Betydelsen av mikroalbuminuri

Betydelsen av Micro Albuminuria - av SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introduktion:

Beviset på proteinuri hos diabetespatienter går tillbaka till 18-talet. I 1836 berättade Bright att albuminuri kunde återspegla en allvarlig njurskada som är specifik för diabetes. Kimmelsteil och Wilson på 1930-talet beskrev karakteristisk patologisk lesion av njurar i långvarig, icke-insulinberoende diabetes mellitus (NIDDM); patienter som lider av ett kliniskt syndrom av tung proteinuri och njursvikt som åtföljs av arteriell hypertension.

Under de senaste årtiondena har flera longitudinella studier visat att mikroalbuminuri starkt förutsätter utveckling av nefropati i både IDDM och NIDDM. Nyare studier indikerar dess samband med många olika kliniska tillstånd såsom aterosklerotisk vaskulär sjukdom, hjärt-dödlighet, endoteldysfunktion, dyslipidemi, insulinresistens och rökning etc.

Definition:

Uttrycket mikroalbuminuri har blivit gjord 1982 i Guy's Hospital i London. Det definieras som "utsöndring av urinalbumin i intervallet 30-300 mg / dag (20-200mg / min). Det gäller både NIDDM och IDDM patienter ".

Epidemiologi:

I NIDDM har prevalensen av mikroalbuminuri studerats i olika studiegrupper. Detta sträcker sig från 7, 6 procent på engelska till 42 procent i naurisk befolkning. Högre mortalitet och dåligt resultat ses i diabetisk nefropati i icke-vit befolkning än vit population med mikroalbuminuri. Incidensen av mikroalbuminuri är också hög hos etnisk icke-diabetisk population (12 procent) jämfört med vita icke-diabetiker (5 procent).

Ingen korrelation har visat sig mellan mikroalbuminuri och kön, men signifikant positiv association har uppkommit mellan mikroalbuminuri, diastoliskt blodtryck och vilopuls. I IDDM varierar förekomsten av mikroalbuminuri mellan 5-35 procent i olika populationbaserade studier. Det finns ingen samförhållande mellan mikroalbuminuri och ålder men det finns manlig övervägande. Förekomsten av mikroalbuminuri vid essentiell hypertoni varierar från 10-25 procent.

patogenes:

Det glomerulära basmembranet belägges enhetligt med negativ laddning och perforeras av porer med en medelstorlek av 5, 5 nm. Därför bestämmer både storlek och laddning av cirkulerande molekyl, såväl som hemodynamiska krafter som verkar över kapillärmembranväggen, passagen av proteiner och andra molekyler över GBM.

Eftersom diabetes är ett tillstånd av kronisk hyperglykemi; Det är förmodligen en glukosberoende process som är involverad i patogenesen av mikroalbuminuri. Den kroniska effekten av glukos vid inducerande vävnadsskada kan ske via avancerade glykerade slutprodukter (AGE), polyolväg och proteinkinas Cβ-II. Alla dessa produkter kan leda till minskad laddad selektivitet av GBM, förlust av glomerulära fixade negativa laddningar, extra cellulär matrisöverföring, aktivering av cytokiner, TGFβ och VEGF, vilket leder till extra cellulär matrisbildning.

Hemodynamiska faktorer:

Micro-punkteringsstudier har visat att i djurmodeller av diabetes föreligger en höjning av intraglomerulärt tryck även i frånvaro av systemisk hypertoni. Detta kan delvis relateras till åtgärder av vasoaktiva hormoner såsom endotelin och angiotensin-II.

Diabetisk nefropati involverar inte bara intervallet av funktionell abnormitet utan även patologiska förändringar, kännetecknet är extracellulär matrisackumulering. Det har postulerats att prosclerotiska cytokiner, TGFp, vilka har visats in vitro för att stimuleras av glukos, AGE, endotelin och angiotensin-II, spelar en viktig roll i patogenesen av diabetisk nefropati.

Den sannolika mekanismen för mikroalbuminuri vid essentiell hypertoni inkluderar intra-hemodynamiska förändringar på grund av ökat systemiskt blodtryck och ökad kapillärläckage vid glomerulär nivå vilket indikerar mer generaliserad aterosklerotisk vaskulär skada.

Mikroalbuminuri och diabetisk nephropati:

Flera longitudinella studier har visat att mikroalbuminuri starkt förutsätter utveckling av diabetisk nefropati i IDDM, prediktiv effekt är nästan 80 procent. I NIDDM är den predictive effekten av mikroalbuminuri inte lika stark som i IDDM. Medianriskförhållandet för utveckling av diabetisk nefropati är endast 8, 5 procent jämfört med IDDM (21 procent).

Mikroalbuminuri och åderförkalkningssjukdom:

NIDDM är förknippad med nästan 2 till 3 gånger överdödligheten från kardiovaskulär sjukdom. En nyligen genomförd metaanalys och omfattande översyn av litteratur utförd av Dinneen och Gerstein 1995 har bekräftat en stark association mellan mikroalbuminuri och kardiovaskulär mortalitet i NIDDM. Sambandet mellan mikroalbuminuri och hjärt-kärldödlighet är inte begränsad till diabetespatienter, eftersom det nyligen visat sig sträcka sig till allmän befolkning.

Mikroalbuminuri förutspår kärlsjukdomar hos icke-diabetiska populationer och gör det därmed en universell markör för tidig död från kardiovaskulär sjukdom hos människor. Ökad urinalbuminförlust reflekterar endast glomerulär manifestation av ett annars generaliserat vaskulärt hyperpermeabilitetstillstånd. Liknande förändringar förekommer i blodkärl någon annanstans som tillåter atherosklerotiska lipoproteinspartiklar att tränga in i kärlväggen.

Det har rapporterats att det föreligger abnormaliteter i lipidmetabolism (ökad Lp (a) och minskad HDL), ökad Na-Li-Co-transport, störningar i koagulations- och endotelfunktioner (ökad plasma-Vw-faktor) och friradikalaktivitet. Även i icke-diabetiska populationer är mikroalbuminuri inte ett godartat fenomen men är nära associerat med flera hjärtfaktorer. Således signalerar starten av mikroalbuminuri hos diabetiska och icke-diabetiska människor högt atherogen miljö.

Syndrom X:

Individuella riskfaktorer såsom hypertoni, fetma, hyperlipidemi och glukosintolerans bidrar till att bilda ett kliniskt syndrom som kännetecknas av ett underliggande tillstånd av insulinresistens och förödande resultat, vilket ravn kallat syndrom X.

Niskanen och Laakso bekräftade sambandet mellan insulinresistens och albuminuri hos NIDDM-patienter. Nya arbeten visar att sambandet mellan insulinresistens och albuminuri kan vara uppenbart även i icke-diabetiska första grader av patient med NIDDM.

Essentiell hypertoni:

Nivån av albuminuri är starkt korrelerad med artärtrycket och närmare med ambulatoriskt blodtryck. Denna interaktion mellan albumin och artärtrycket förbättras av fetma och rökning. Enligt Yudbin et al är mikroalbuminuri en stark förutsägelse för kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet hos icke-diabetespatienter.

Mikroalbuminuri kan vara en tidig indikator på målorgansskador, nämligen LVH, kärlkärlssjukdomar i huden, ökad tjocktjocklek i tjocktarmen och glomerulär hypertension. Mikroalbuminuri är också förknippad med abnormt cirkadianmönster av blodtryck, dvs högre 24-timmarsnivå, lägre dag: nattförhållande (icke-dipper) och hypervariabilitet av tryckavläsningar.

Screening Strategy:

Mikroalbuminuri kan detekteras genom albuminutskiljningshastighet (AER) efter samling av 24 timmar urin eller tid över natten urinuppsamling. Mikroalbuminuri kan detekteras genom albuminkoncentrationsmetod (ALB) och albuminkreatininförhållande (ACR). ACR har visat sig vara överlägsen för mikroalbuminuri.

Behandlingsplan:

1. Glykemisk kontroll:

Flera studier, inklusive DCCT, har visat att intensifierad glykemisk kontroll hindrar utvecklingen av både mikroalbuminuri och öppen proteinuri hos patienter med IDDM. Detsamma gäller för NIDDM som visas i UKPDS-försöket.

2. Antihypertensiv behandling:

För patienter med IDDM och mikroalbuminuri, även om blodtrycket är normalt, är ACE-hämmare det valfria läkemedlet. Lämplig tidpunkt för starten av behandlingen med ACE-hämmare vid normotensiv population uppskjuter och eventuellt hos vissa patienter förhindrar utveckling av öppen nefropati. I EUCLID-studien var ACE-hämmare associerade med minskad progression av retinopati som gav bevis för sambandet mellan angiotensin-relaterad mekanism och retinopati . Hos normotensive patienter med NIDDM och mikroalbuminuri har flera placebokontrollstudier rapporterat effekten av ACE-hämmare för att antingen minska eller förebygga en ökning av proteinuri över minst 4 år.

3. Kombinationsterapi:

Kombination av kalciumkanalblockerare med ACE-hämmare resulterar i bättre resultat.

4. Kardiovaskulär sjukdom:

Flera studier som Facet-studier har visat en möjlig överlägsenhet av ACE-hämmare över CCB när det gäller färre hjärt-kärlsjukdomar. JNCVI har infört nya principer för hantering av blodtryck i diabetiker och inkluderat en mer aggressiv plan för minskning av blodtryck som syftar till ett mål på 130/85 mm Hg i IDDM eller NIDDM.

5. Kostproteiner:

En metaanalys som undersökte effekten av kostproteinrestriktion (0, 5-0, 85 g / kg / dag) hos patienter med diabetes föreslog en positiv effekt på GFR, kreatininclearance och albuminuri.