Feber av okänd ursprung: En nära bild

Feber av okänd ursprung: En nära vy - av Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introduktion:

Feber är en vanlig manifestation av en sjukdom och dess diagnos kräver mönsterigenkänning. Någon gång kliniska funktioner är få, subtila eller otillräckliga för att karakterisera en sjukdom eller en grupp av sjukdomar; Sådana fall med feber grupperas under feber av okänt ursprung (FUG). FUO är en sann diagnostisk utmaning för en läkare och behöver noggrann och logisk inriktning.

Beeson och Petersdorf fastställde den klassiska definitionen av FUO, som omfattade följande:

(1) En sjukdom med mer än 3 veckors varaktighet.

(2) Dokumenterad feber vid flera tillfällen högre än 101 ° F.

(3) Brist på specifik diagnos efter en vecka av undersökningsarbete i patienten.

Nyligen har FUO klassificerats i klassisk, neutropenisk och hiv-associerad (detaljerad i tabell 1).

Stora orsaker till feber av okänd ursprung:

Viktiga orsaker till FUO (tabell 2) inkluderar infektioner (både lokaliserad och generaliserad), neoplastisk sjukdom, bindvävssjukdomar och endokrina sjukdomar. De tre huvudorsakerna är infektion, malignitet och autoimmuna störningar. En okänd etiologi efter omfattande undersökningar varierar från 7-40 procent i olika serier (tabell 3).

Infektioner är vanligaste orsaken till FUO i utvecklingsländer; till skillnad från västvärlden där neoplasma och bindväv är vanligare. Bland infektioner är tuberkulos fortfarande den främsta orsaken till FUO över hela världen.

I studier från Indien (Handa et al) och i vår setup, är kryptogen TB den vanligaste orsaken; få studier rapporterar enterisk feber som den vanligaste etiologin följt av malaria och tuberkulos (Jung et al). I västliga länder är svamp och virala (CMV) etiologier vanligare förekommande infektioner som orsakas av FUO.

Bland neoplasmer är lymfom den vanligaste tumören som orsakar FUO, speciellt mer avancerade och histologiskt aggressiva sjukdomsformer. Renalcellkarcinom är den vanligaste fasta tumören som presenteras som FUO. Atriella myxom och vissa leukemier (subleukemisk / aleukemisk variation) kan presenteras med FUO. Resultat från serie FUO från väst och från vår uppsättning är jämförbara i detta avseende.

Bindningssjukdom som oftast uppstått som en orsak till FUO är Still's sjukdom hos unga patienter och tidsmässig arterit / polymyalgia rheumatica hos äldre. Faktisk feber och självinducerad infektion bör misstänks när det kliniska syndromet inte motsvarar en känd sjukdom. Kliniska ledtrådar inkluderar hög temperatur utan takykardi eller hudvärme, ovanligt febermönster (t.ex. mycket kort spik eller förlust av kvällsuppgång) och frånvaro av feber när observatören är närvarande.

Bedrägeri med termometermanipulation och termometerväxling är mindre vanligt när kvicksilverlamptermometrar ersätts med snabba elektroniska termometrar. En annan mekanism kan vara surreptitiv intag av feber som orsakar droger.

Sann självinducerade infektioner har också rapporterats genom att injicera smittade kroppsvätskor eller andra föroreningar, där sjukdomar kännetecknas av oförklarlig poly mikrobiell bakterie eller seriella episoder av bakterie med olika patogener eller återkommande mjukvävnadsinfektioner. Dessa patienter är mer benägna att vara kvinnor och har ofta medicinsk, omvårdnad eller paramedicinsk bakgrund.

Drogfeber:

Kliniska egenskaper är inte särskiljande. Febermönstren är olika, skakningar kan förekomma i ungefär hälften av fallen, utslag och eosinofili är sällsynta. Vanligtvis går flera veckor mellan inledande av läkemedel och feberutbrott.

När orsakssystemet är stoppat, löser feber nästan alltid m två dagar. Listan över implicerade droger är lång och innehåller några vanliga droger för att behandla feber (dvs aspirin, NSAID-antibiotika). Diagnos är kanske svårt när infektionen överdoseras av läkemedelsinducerad feber, t.ex. administrering av INH för tuberkulos och vankomycin för misstänkt bakterieemi.

Det finns en drastisk förändring av febermönstret, parametrar av primärsjukdom och konstitutionella egenskaper efter initiering av ett givet läkemedel. Tidigare historia om feber vid exponering för drogen i en given patient är nästan diagnostisk.

Tillvägagångssätt vid ett fall av FUO:

Utvärderingen av FUO behöver en noggrann och logisk metod, men ingen enhetlig algoritm (figur 1) kan ges. För att framgångsrikt fortsätta diagnosen måste upprepad historia och fysisk undersökning utföras på ett seriellt sätt.

Orsakerna till FUO är vanligen kända sjukdomar med ovanliga presentationer snarare än sällsynta sjukdomar. Ibland misslyckas att använda fynd på historia, undersökning och rutinlaboratorietester korrekt, fördröja m att beställa lämpliga tester och feltolkning av testresultat bidrar till missad diagnos.

Dokumentation av feber och observation av febermönster:

Historia:

En grundlig historia är viktig, detta bör innehålla information om tidigare medicinska problem och mediciner, kirurgiska ingrepp, resor, exponering för djur, miljömedel och toxiner, familjeförhållanden, alkoholintag.

Fysisk undersökning:

Förutom detaljerad inledande undersökning är daglig undersökning av hud, ögon, naglar, lymfkörtlar hjärta och buken obligatoriska. De specifika fynd som har lett till diagnos av FUO är många, t.ex. utvidgning av sköldkörtel (thyroidit), periodontal abscess, förtjockade tidsmässiga artärer, hjärtmumbran som ändras med position etc.

Karakteristiska kliniska egenskaper:

Febermönster av malaria, babesios, cyklisk neutropeni och hogdkins lymfom är särskiljande.

Relativ bradykardi ses med tyfusfeber, legionärsjukdom, psittacosis, leptospirose, brucellos, subakut, nekrotiserande lymfadenit, neoplasma, drogfeber och fettfeber.

Svar på NSAID kan ses i vissa neoplasmer och bindvävssjukdomar.

Den generalisering som FUO har av långvarig längd är osannolikt att infektionen är ganska tillförlitlig men gäller för få patienter.

Laboratorieundersökningar:

Den inledande laboratorieutvärderingen för de flesta patienter med FUO bör inkludera ett fullständigt blodantal med differentiell, urinanalys / urinkultur, blodkulturer, (sputum, CSF, avföring vid behov) leverfunktionstest. Tuberkulinprov ska göras i alla fall.

Om det är negativt, ska testen upprepas om två veckor, 80-90% patienter med miliär tuberkulos kommer att vara positiva till första eller andra styrka PPD, men ett negativt test bör inte hindra ytterligare utvärdering för tuberkulos. Akutfasreaktanter (ESR, CRP, fibrinogen, haptoglobulin etc.) är ospecifika och sällan användbara.

Serologi hjälper sällan förutom att bekräfta diagnosen som föreslagits av andra fynd. Tänk på frysning av serum för eventuell titertestning av ett medel isolerat senare.

Imaging:

Patienten ska ha en bryströntgen, vilket är ett värdefullt verktyg för både intrathoracisk och intrabdominal patologi. Andra relevanta strålar kan göras t.ex. röntgenpenn, röntgen av ben etc.

Ultra-ljud (US) är ett enkelt bedövning, billigt förfarande, vilket är särskilt användbart för buk-, bäckens tillstånd, vid detektering av minimal organomegali, någon skillnad i ekotoxtur och undersökning av retroperitoneala lymfkörtlar och massor otillgängliga för klinisk palpation.

I kombination med perkutan biopsi eller aspiration kliniseras diagnosen ofta. Men USA har vissa begränsningar som inter-observatörvariation eller dåligt akustiskt fönster speciellt för retroperitoneala massor. CT-skanning minskar denna observatörsvariabilitet genom att standardisera vävnadsdensiteten och fönsterbredd med Hounsfield-index. Abdominal CT-skanning har blivit ett viktigt framsteg vid upptäckten av intrabdommal patologi.

Detta kan vara ett givande test för alla fall av FUO, även i de där det inte finns några funktioner som tyder på abdominal patologi eller indikation på sjukdom någon annanstans. Det är dock sällan en definitiv diagnos, istället hjälper den till att lokalisera onormal vävnad.

Detta hjälper slutligen läkaren att identifiera platsen från vilken biopsier eller aspiration kan göras. Mer över delar som skalle och bröst, som är ultraljuda, kan enkelt skannas. En CT kan vara användbar vid diagnos av tillstånd som inte avbildas av rutin x-strålar, dvs presakral, paraspinal, epidural, perinephric och sub diaphragmatic abscesses.

MRI ger en högre upplösning än CT men är dyr och bör endast användas i fall av FUO medvetet.

Ekkokardiografi är obligatorisk i alla fall av FUO, speciellt när det finns ett stort index av misstanke om SABE. Det avslöjar ofta verrucous endokardit, myxom, perikardial effusions och kliniskt okända shunts, som alla kan vara platsen för SABE. Tillkomsten av TEE har förbättrat sitt användningsområde.

Kärnbildningsstudier är ett viktigt komplement till andra för närvarande använda metoder vid utvärdering av patienter med feber av okänt ursprung. Bensökning utförd med technetiummärkta fosfonatmedel kan identifiera osteomyelit när vanlig röntgen misslyckas och kan avslöja platser med gemensam inflammation eller osuspektiv osseös tumörmetastas.

Indiummärkta autologa leukocyter lokaliseras vid inflammationsställen på samma sätt som omärkta leukocyter. Galliumcitrat ackumuleras i områden av inflammation och i vissa tumörer, i synnerhet lymfom. I de flesta fall används scintigrafi bäst för att bestämma läget i en lesion istället för att specifikt identifiera den patologiska processen.

Gallium 67 skanning:

Positiva resultat har också noterats med sarkoidos, lokaliserad castlemans sjukdom, thyroidit och jättecellartartit. Begränsningar inkluderar falska negativa resultat i sekundärt infekterade skador och svårigheter att upptäcka mjältbyxor på grund av hög bakgrundsupptagning i mjälten.

Indium111 Scan:

Leukocyter från patienten skördas, märks in vitro och injiceras sedan igen; processen kräver 1-2 timmar. Skanning sker 24 timmar senare. Homologa donator leukocyter ska användas till neutropeniska patienter.

fördelar:

Det är mycket specifikt (98%) för infektion (i motsats till gallium). Det är också mycket känsligt för en bukinfektion. Hos patienter med feber av okänt ursprung är total kroppsbehandling fördelaktig jämfört med CT-skanning eller ultraljud. Preliminär bildbehandling så tidigt som 4 timmar är möjlig men mindre känslig (30-50% av abscesserna detekteras efter 24 timmar).

nackdelar:

24-timmars fördröjd bildbehandling kan begränsa användbarheten hos kritiskt sjuka patienter. Falsk-negativa skanningar uppträder med antibiotikabehandling eller vid kronisk infektion. Perihepatisk eller mjältinfektion kan missas på grund av normal leukocytackumulering i dessa organ; Lever och mjälte-skanning är nödvändig tillägg i denna situation.

Falsk-positiva skanningar uppträder med sväljna leukocyter, blödning, inbyggande rör och katetrar, kirurgisk hudlindupptagning och tarmaktivitet på grund av inflammatoriska processer. Lungupptagning är ospecifik och har lågt förutsägbart värde för infektion. Patienterna måste kunna hålla sig kvar under relativt långa förvärvstider (5-10 minuter).

Kontraindikationer och risker:

Det är kontraindicerat vid graviditet på grund av risken för joniserande strålning till fostret. Det innebär att ge en hög strålningsdos till mjälte också.

111-märkt polyklonalt humant IgG-scintigrafi:

Användningen av scintigrafi med indium Ill-märkt polyklonalt humant IgG-scintigrafi bedömdes av Kleijn och ugn, hos patienter med feber av okänt ursprung som uppfyllde kriterierna för temperaturen 38, 3 grader C eller mer i minst 3 veckor och ingen diagnos under 1 vecka av sjukhusintag.

Bland 24 patienter med feber av okänt ursprung hade 13 patienter fokal 111In-IgG ackumulering. I nio (38 procent) av dessa ledde den positiva 111In-IgG-scintigramen till den slutliga diagnosen; I de övriga fyra patienterna (17 procent) var de scintigrafiska resultaten inte till hjälp.

I de 11 patienter med negativa 111In-IgG-skanningar producerade ett omfattande diagnostiskt arbete ingen infektion som den sista diagnosen hos nio patienter (38 procent), en hade en abscess i en njurcyst som detekterades flera månader senare och i den andra orsaken till feber var en infekterad intravenös linje.

Den totala känsligheten och specificiteten av 111In-IgG-scintigrafi var 81 procent respektive 69 procent. Det positiva prediktiva värdet var 69 procent och det negativa prediktiva värdet var 82 procent. Således ökade en positiv avsökning sannolikheten för att finna orsaken till febern och en negativ avsökning utestängde en inflammatorisk komponent med hög grad av säkerhet.

Invasiva procedurer:

Utbytet av leverbiopsi och benmärg utan laboratorieavvikelser för att föreslå underliggande patologi har visat sig vara diagnostisk endast i 15% av fallen. Diagnos i färre än hälften av FUO-fallen har resulterat i excisional biopsi, nålbiopsi eller laprotomi.

Utbytet är bättre när biopsier görs under CT-vägledning eller vid laprotomi. Exploratory laprotomy i avsaknad av lokaliserande funktioner är ovanligt dessa dagar och ett mindre traumatiskt alternativ är laproskopi.

Behandling av patienter med FUO:

Om det finns en hög klinisk misstanke utan några andra positiva undersökningar indikeras en terapeutisk studie, t ex klorokin i de endemiska områdena för malaria; anti-tuberkulära droger vid hög klinisk misstanke om tuberkulos.

Om hela arbetet är negativt, ges kliniska egenskaper som inte är karakteristiska för att avgränsa en specifik sjukdom, då acetaminofen eller aspirin ges i maximala doser. Om feber kvarstår kan Ibuprofen eller Indomethacin provas och en noggrann utvärdering rekommenderas regelbundet var 4-6 månader.