Tillvägagångssätt för hantering av kronisk diarré

Tillvägagångssätt för hantering av kronisk diarré av Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introduktion och definition:

Diarré definieras bäst som en ökad likviditet eller minskad konsistens av avföring som oftast förknippas med ökad frekvens till mer än normalt. Eftersom normalfrekvens av avföring varierar mellan olika individer är det svårt att definiera en övre gräns för normal frekvens av tarmrörelser i den allmänna befolkningen. Akut diarré är vanligtvis inom 2-3 veckor. Eventuell diarré som kvarstår i mer än 3 veckor är märkt som "kronisk diarré".

Patogenetiska mekanismer av diarré:

Eftersom den viktiga abnormiteten av avföring i diarré är en ökning av mängden vattenhalt i avföringen finns det alltid en viss abnormitet, antingen vid absorption eller utsöndring av vatten i tarmlumen. Normalt kommer 9 liter vätska in i GI-kanalen varje dag.

en. 2 liter genom direkt intag

b. 1 liter som saliv

c. 2L som magsaft

d. 4L som biliary, bukspottskörtel och tunntarmen sekretioner.

Vid passage i tunntarmen absorberas 4 till 5 liter vätska i jejunum och 3 till 4 liter i ileum; 800 ml absorberas i kolon. Således utsöndras totalt ca 200 ml / dag i avföring. En ökning av avflödet i avföring kan uppstå på grund av försvagad funktion hos antingen liten eller tjocktarm. Kliniskt är det relativt lättare att ta reda på om diarréen är av små eller stora tarmar. Därför är det bättre att klassificera orsakerna till kronisk diarré på grund av dysfunktion i små eller stora tarmar.

patofysiologi:

Liten tarm diarré:

De viktigaste funktionerna i tunntarmen är:

en. Digestion och absorption av näringsämnen (proteiner, kolhydrater, lipider)

b. Absorption av vatten och elektrolyter

Digestion av mat, även om det förekommer i tunntarmen, hjälpas genom utsöndring av gallan från levern och bukspottskörteln. Normalt innefattar de integrerade processerna för matsmältning och absorption av en luminalfas, i vilken dietfetter, proteiner och kolhydrater hydrolyseras och solubiliseras, i stor utsträckning genom bukspottkörtel- och gallosekretioner; en andra eller mukosal fas där terminal hydrolys av kolhydrater och peptider uppträder och fetter bearbetas och sedan förpackas för cellulär export; och slutligen en borttagningsfas, i vilken absorberade näringsämnen kommer in i kärl- eller lymfatisk cirkulation.

De mekanismer som kan leda till diarré på grund av abnormiteter i tunntarmen är:

en. Överdriven osmotisk belastning i tarmen som leder till överdriven vätska i lumen

b. På grund av utsöndring av den isotoniska vätskan i tarmarna

c. Ökad rörlighet i tarmen

d. Ökad utsöndring av vätska i tarmarna

Kliniskt är det den första mekanismen, ensam eller i kombination med andra mekanismer, ansvarar för förekomst av kronisk diarré med lungtarmsprung.

Stor tarmdiarré:

De viktigaste funktionerna i tjocktarm är:

en. Absorption av extra vatten och elektrolyter från det luminala innehållet gör sålunda avföring mer fast

b. Utsöndring av slem som smörjer passagen av avföring

Således är vanliga mekanismer för diarré med stor tjockt ursprung:

en. Minskad absorption av vatten och elektrolyter

b. Ändrad motilitet

c. Överdriven exudation av vätska från kolonens inflammerade slemhinnor

Diagnostisk tillvägagångssätt för patienter:

När man konfronteras med en patient av kronisk diarré måste följande frågor besvaras: A. Är diarré med litet eller stort tjockt ursprung?

De kliniska särdrag som är användbara för att skilja dessa två typer av diarré är följande:

B. Vad är orsaken till lungtarmsdiarré:

När det finns en organisk tarmsjukdom, är malabsorption nästan alltid närvarande och resulterar i osmotisk diarré. Tillsammans med detta finns element i hypersekretion och förändrad rörlighet.

I de flesta tarmsjukdomar som är förknippade med aktiv inflammation är malabsorption den övervägande mekanismen som är involverad medan utsöndring bidrar mycket till orsaket av diarré.

Termen sekretorisk diarré avser diarré som orsakas av onormal jontransport i tarmepitelceller. Sekretoriska mekanismen verkar för det mesta i akut diarré, medierad av olika enterotoxiner.

Sällan finns kronisk sekretorisk diarré som kan medieras av:

en. Narkotika, t.ex. överföringsmedel, aminosahcylater som används för inflammatorisk tarmsjukdom.

b. Gallosaltabsorption på grund av terminal ileal sjukdom / dekonjugering i bakteriellt överväxt syndrom.

c. Sällan kan det finnas en hormonproducerande tumör, t.ex. VlPoma, neuropeptider, inflammatoriska cellprodukter.

Det kliniska testet som kan skilja mellan osmotisk och sekretärdiarré är att fasta stoppar den osmotiska diarréen medan sekretorisk diarré kvarstår. Även avföringsanalysen visar att i osmotisk diarré är ett osmotiskt mellanrum som är 2 × (Na + K) mycket lägre än 290 mOsm \ kg, osmolaliteten av fekalvätska när den kommer ut i ändtarmen. Å andra sidan kan i sekretorisk diarréförstörning osmolalitet förklaras huvudsakligen av Na, K och åtföljande anjoner, och det osmotiska gapet är därför liten.

Hos ett litet antal patienter kan primär ökning av motilitet vara ansvarig för mild till måttlig kronisk diarré som vanligtvis kvarstår under 48 timmar. av fastande. Onormal GI-motilitet finns i stor utsträckning som en potentiell orsak till diarré. Onormal motilitet kan orsaka mild till måttlig diarré (fekala vikter vanligtvis mindre än 800 g / dag), som kan bestå under 48 timmar. fastande period.

Förhöjd motilitet leder sannolikt till diarré genom att propusera bolus som vätska snabbt genom tarmen, vilket minskar kontakttiden för denna vätska med absorberande epitelceller (en process som ibland kallas "intestinal skynda").

Vissa kroniska diarrésjukdomar som möjligen eller sannolikt orsakas huvudsakligen eller delvis av hypermotilitet är:

en. hypertyreos

b. Diabetisk autonom neuropati

c. Postvagotomi och post-cholecystektomi

d. Ileal resektion

e. Medullär karcinom av sköldkörteln

f. Malignt carcinoid syndrom

De två sista orsakerna är mycket ovanliga och i de andra orsakerna ger en bra klinisk historia vanligtvis diagnosen.

Vad är orsaken till osmotisk diarré?

Malabsorptionssyndrom (MAS) är orsaken till osmotisk diarré i de flesta fall (förutom kroniskt missbruk av osmotiska laxermedel). Malabsorptionssyndrom definieras som misslyckande av absorption av minst två näringsämnen.

en. MAS kan bero på

b. Mukosal sjukdom

c. Bukspottskörteln

d. Bakteriell överväxt-syndrom

e. Hepato-biliär sjukdom

f. Postkirurgisk t ex efter gastrektomi, magsårkirurgi

Finns malabsorption?

De tester som används för bekräftelse av MAS är:

Makro-näringsämnen MAS:

(a) Utskiljning av fekal fett - Normal 24 timmars fettutskiljning är 6-7gm (6% intag). Utsöndring är mycket högre i bukspottskörteln än i tunn tarmsjukdom, eftersom lipas endast produceras av bukspottkörteln.

b) D-Xylos test-principen för testet är att detta pentosocker absorberas passivt av proximal tunntarmen, inte metaboliseras i kroppen och utsöndras oförändrat av njurarna. Normalt utsöndras mer än 20% av det i urinen under de första 5 timmarna av intag. Det onormala testet indikerar malabsorption på grund av en sjukdom i tunntarmen.

Mikronäringsämnen MAS:

(a) Serumkalcium, zink, magnesium, folat och järn; lägre värden av dessa mineraler kan hittas i flera malabsorptiva störningar.

(b) Schillingtest för absorption av vitamin B ₁₂ .

Vad är orsaken till malabsorption?

(en) Diagnos av tarmsjukdomar:

(1) Bariumkontraststudier (Barium Meal Follow Through och Enteroclysis), icke-specifika tecken på malabsorption som ses i Ba MFT-studie, är flockning av barium och fragmentering och segmentering. Studier kan också visa morfologiska abnormiteter, t.ex. strängningar, fistler, blinda öglor etc.

(2) Smal tarmbiopsi (Jejunal / distal duodenal) - Biopsi bör tas i alla fall av tarmdiarré. Sjukdomen diagnosen biopsi ges i tabell 1

(b) Diagnos av kronisk pankreatit:

I. Test av pankreasfunktion:

en. sekretintest

b. bentiromidprov

c. pancreolauryl-testet

d. lundh måltidstest

e. dubbelskalningstest

II. Test av bukspottskörtelmorfologi:

en. Vanlig röntgenunderliv för bukspottkörtelförkalkning

b. CT-skanning buk

c. ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi)

d. MRCP (magnetisk resonans kolangio-pankreatografi)

Är det en bukspottskörtel eller tarmtarm orsakad av malabsorption?

Differentieringspunkterna mellan dessa två är följande:

(c) bakteriell överväxt syndrom:

Testerna för bakteriell överväxt är:

en. Kulturen i tarms aspirat

b. glykocholsyra andningstest

c. "C Xylose breath test

d. Test av glukosvätehalt.

Vad är orsaken till stor tarmdiarré?

Stor tarmdiarré beror vanligtvis på antingen förändrad motilitet (irritabel tarmsyndrom) eller ökad utsöndring från inflammerad kolon (kolit) som kan vara smittsam eller icke-smittsam. Karakteristisk för avföring i kolon diarré är liten volym, vattnig, blandad med slem med eller utan färskt eller förändrat blod.

Irritabelt tarmsyndrom:

Karaktäriserad av diarré i samband med bukfyllhet, känsla av ofullständig evakuering av pall och normal kolon slemhinnor

Kolit:

Stora tarmens inflammation leder till bildandet av stor mängd exsudat i form av slem och blod. Stor tarm är också plats för vätskeabsorption (ca 800 ml / dag). Eventuell inflammation i kolon slemhinnan hindrar också vätskeabsorptionen och bidrar därmed till diarré. Dessutom är inflammationen också förknippad med ökad rörlighet i kolon. Kronisk diarré på grund av kolit kan orsakas av

(i) Infektiva orsaker:

en. Tuberkulos

b. schistosomiasis

c. Campylobacter och Yersinia (vanligtvis akut diarré)

(ii) icke-smittsam

en. Inflammatorisk tarmsjukdom

b. mikroskopisk och kollagenös kolit

c. ischemisk kolit

d. radationskolit

e. divertikulit

f. droger (NSAID, guld, penicillamin, salicylater)