Demyelinerande sjukdomar: Diagnos, klinisk funktion och behandling

Demyelinerande sjukdomar: Diagnos, klinisk funktion och behandling!

I både centrala nervsystemet och perifert nervsystem myelineras axialer med stor diameter.

Myelin bildas och upprätthålls av oligodendrocyter i centrala nervsystemet (CNS) och av Schwann-celler i det perifera nervsystemet (PNS). Myelin isolerar de investerade axonerna och organiserar också axonets ytmembranbeståndsdelar, vars funktioner är avgörande för den snabba överföringen av signaler som är nödvändiga för samordnad motoraktivitet, korrekt integration och tolkning av sensoriska stimuli och enkelkognition.

Sjukdomar som påverkar oligodendrocytens integritet och dess förmåga att producera och underhålla myelin eller sjukdomar som direkt skador myelinmanteln stör ledningen i myelinerade vita materievägar, vilket resulterar i ett brett spektrum av motoriska, sensoriska och kognitiva dysfunktioner.

Demyeliniserande sjukdomar stör myelinens integritet, men axonerna är relativt skonsamma. Dessa sjukdomar påverkar främst oligodendroglial överlevnad (t.ex. progressiv multifokal leukoencefalopati), oligodendroglialmetabolism (t.ex. vitamin B _12- brist) och myelinskeden med sekundära effekter på oligodendrocyterna (t.ex. multipel skleros).

Demyeliniserande sjukdomar i CNS kan vara ärftliga eller orsakas av metaboliska abnormiteter, infektioner eller immunförmedlade reaktioner (Tabell 32.1).

Tabell 32.1: Demyeliniserande sjukdomar i centrala nervsystemet:

Multipel skleros:

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i CNS, vilket orsakar återfallande och progressiva neurologiska funktionsnedsättningar. MS är den vanligaste och kliniskt viktiga demyeliniserande sjukdomen hos människor. MS beskrivs först av den stora franska neurologen Charcot på 1860-talet. Det observerades vid obduktion att patienter som dog av denna sjukdom hade flera hårda (sklerotiska) plack spridda i hela CNS-substansen.

Termen MS är härledd från de flera scarred områdena synliga vid makroskopisk undersökning av hjärnan. Dessa skador benämnda "plack" är skarpt avgränsade grå eller rosa områden som lätt skiljer sig från den omgivande vita substansen.

Den manliga till kvinnliga rationen av MS är 1: 2. Spetsåldern för uppkomsten av MS är mellan 20 och 40 år. Mindre vanligt påverkas barn och äldre personer av MS.

patogenes:

Patogenesen hos MS är inte känd. Flera möjliga mekanismer har föreslagits för att förklara patogenesen hos MS.

1. Genetisk predisposition för att utveckla MS:

Betydelsen av genetiska faktorer i orsakssambandet hos MS har etablerats starkt genom studier av familjen MS. Risken för MS som inträffar i en monozygotisk tvilling hos MS-patienten är cirka 31 procent, medan risken för MS som uppstår i en dizygotisk tvilling är cirka 5 procent. Risken för syskon eller förälder till en drabbad person är 3-4 procent, jämfört med en risk i befolkningen på bara 0, 1 procent.

Studier i adopterade syskon och halv syskon har visat att den ökade familjära risken för MS helt och hållet kan hänföras till de genetiska snarare än miljöfaktorerna. En stark association mellan HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) och MS har rapporterats.

2. Virusinfektioner:

Vissa virusinfektioner kan skada BBB och leda till inträde av inflammatoriska celler från cirkulationen till CNS parenchyma. Virala infektioner kan också skada CNS-vävnaderna och tillåta de hittills (normala) oexponerade CNS-antigenerna till auto-reaktiva T-celler och B-celler. Följaktligen induceras autoimmuna svar mot CNS-vävnadsantigener.

Förslaget att virusinfektioner kan vara orsaken till MS är baserade på följande observationer:

jag. Förekomst av virusinfektioner före uppkomsten av MS-sjukdom.

ii. Virala specifika antikroppar detekteras i CSF hos MS-patienter.

III. Virala DNA eller virus-RNA detekteras i MS-patienternas hjärnvävnader.

Vissa virus (eller bakterier) kan ha proteiner med strukturell likhet med myelin. Infektion med en sådan patogen initierar aktiveringen av T-celler mot patogenens proteiner; Eftersom patogenerna har strukturell likhet med myelinproteinerna kan T-cellerna som är aktiverade mot patogenproteinerna också agera mot myelin. Detta fenomen kallas molekylmimikryt. De aktiverade T-cellerna som är kapabla att reagera med myelin passerar BBB och går in i CNS-parenkyma, där de kan initiera immunsvar mot myelin.

Flera virus, inklusive HTLV-1, herpesvirus-6 och Epstein-Barr-virus har blivit implicerade i patogenesen av MS.

3. Autoimmuna reaktioner på myelin:

De flesta myndigheter accepterar att MS är åtminstone delvis en autoimmun eller immunförmedlad sjukdom. Det autoimmuna fenomenet i MS kan vara antingen den primära orsaken till sjukdomen eller ett epifenomen av en annan sjukdomsprocess.

Man tror att aktiverade myelinreaktiva CD4 ⁺ _THl- celler spelar en vital roll i MS-patogenesen. Myelin-basprotein, proteolipoprotein och myelin-oligodendrocyt-glykoprotein är de tre stora autoantigenerna mot vilka CD4 ⁺ _THl- celler verkar. Ett oproportionerligt antal aktiverade CD4 ⁺ _THl- celler uppträder i MS-hjärnskadorna. (Huruvida dessa CD4 ⁺ _THl- celler verkar specifikt mot myelinantigenerna är inte kända.)

Konceptet att T-celler är involverade i patogenesen av MS är härledda från observationen av experimentell autoimmun encefalomyelit (EAE) hos djur. EAE hos djur induceras genom injektion av myelinproteiner. CD4 ⁺ _THl- celler som känner igen myelinantigener detekterades hos djur med EAE.

Vidare leder immunisering av djur med ett av myelin-autoantigenerna till utvecklingen av CD4 ⁺ _THl- celler som igenkänner andra antigen-determinanter också (förutom induktionen av CD4 ⁺ _THl- celler mot autoigenet som injicerades). Denna observation leder till begreppet "determinant spridning eller repertoarutbredning" som kan uppstå vid återfall i EAE hos djur. En liknande mekanism kan också fungera i progressionen av MS hos människor.

Tidigare ansågs det att hjärnan var på en immunologiskt privilegierad plats, eftersom blodhinderbarriären (BBB) ​​troddes hindra inkomsten av leukocyter från blod i hjärnvävnader. Men nuvarande tänkande är att immunologiska privilegierna i hjärnan inte är absoluta. Nu är det känt att aktiverade, men inte vilande lymfocyter kan passera genom BBB och komma in i CNS parenchyma.

Det föreslås att T-celler kan spela viktiga roller i händelserna som leder till CNS-myelinförstörelsen. Det är möjligt att cytokinerna (såsom IFNy och andra proinflammatoriska cytokiner) utsöndras av de aktiverade myelin-specifika T-cellerna som kommer in i CNS kan initiera de inflammatoriska händelserna. De cytokiner som utsöndras av de aktiverade myelin-specifika T-cellerna orsakar uppreglering av MHC-klass II-molekyler och costimulerande molekyler (B7-1) på astrocyter och microglia. [Den normala CNS är nästan saknad MHC klass II-molekyler och astrocyter och microglia är de ickeprofessionella antigenpresenterande cellerna (APC) i CNS].

Bevis för förekomsten av sådana händelser i CNS är:

jag. Frekvensen för myelin-specifika aktiverade CD4 ⁺ T-celler är mer hos MS-patienter.

ii. Myelinreaktiva T-celler från MS-patienter [liksom CD4 ⁺ T-celler som medlar experimentell autoimmun encefalomyelit (EAE) hos djur] utsöndrar stora mängder av THl-cytokiner IFNy och IL-2. Dessa celler utsöndrar också andra proinflammatoriska cytokiner, såsom TNF.

III. I en klinisk prövning administrerades IFNγ systemiskt till patienter med relapsing-remitting MS (RRMS). Men IFNγ-administrering orsakade kliniska exacerbationer som skickade MS. Denna observation är ett övertygande bevis för nyckelrollen som spelas av IFNy i patogenesen av MS.

iv. Flera immunsuppressiva läkemedel som används för att behandla MS-patienter störa produktionen av proinflammatoriska cytokiner och nedreglera MHC-klass II-uttryck på APC.

Frågan som ännu inte ska besvaras är vad som initierar aktiveringen av T-celler mot myelin och där (inom CNS eller utanför CNS) inträffar en sådan initierande händelse.

Det föreslås att hjärnan befinner sig i en immunologiskt privilegierad plats och följaktligen elimineras inte auto-reaktiva T-celler mot CNS-antigener (såsom myelin) under mognad av T-celler i tymusen och följaktligen är auto-reaktiva T-celler mot CNS-antigener närvarande i cirkulationen.

↓

Vissa virus, som har CNS tropism kan skada CNS eller störa BBB, vilket leder till frigöring av CNS autoantigener i omlopp.

↓

En sådan händelse kan resultera i aktivering av CNS-autoantigenspecifika T-celler i cirkulationen.

↓

De aktiverade T-cellerna kan korsa BBB och komma in i CNS parenchyma, där de kan initiera immunsvar mot CNS autoantigener.

Bevisen, som stöder detta förslag är:

jag. Viralt DNA eller viralt RNA detekteras i hjärnvävnaderna och antivirala antikroppar detekteras också i CSF hos MS-patienter.

ii. Myelin-specifika T-cellkloner från MS-patienter reagerar med proteiner från vissa virus.

III. Immunisering med virusproteiner (som delar homologi med myelinproteiner) orsakar EAE hos djur.

Autoantikroppens roll i MS:

Även om många bevis tyder på att T-celler är den viktigaste aktören i MS-patogenesen, kan B-celler och immunoglobulins roll inte försummas. Cirka 80 procent av MS-patienter har förhöjda intratekala nivåer av IgG och oligoklonala proteiner (detekteras genom CSF-elektrofores och Immunoelectrophoresis), vilket föreslår möjligheten för några roller som kan spelas av B-celler och immunoglobulin s. De patogena rollerna, om sådana, av B-celler och immunoglobuliner är emellertid inte kända.

Patologi:

MS-lesioner är begränsade till CNS vita substansen. Vanligtvis förekommer lesionerna i den periventrikulära regionen i cerebrum, cerebellum, hjärnstammar, optiska nerver och ryggmärg. Lesionerna kan variera i storlek från några millimeter till flera centimeter. Plackor är kännetecknen för MS. ("Plaques" är ett franskt ord, vilket betyder "ärr" eller "fläckar", myntat av 1800-talets franska neurologer).

Det histologiska utseendet hos plack varierar över tiden. I tidiga MS-skador ses infiltreringar av CD4 ⁺ T-celler CD8 ⁺ T-celler, B-celler, plasmaceller och makrofager. BBB-funktionen störs regionalt och är associerad med vasogen ödem.

Det finns immunocytokemiska och cytokemiska bevis för lokal endotelcellaktivering genom cytokiner, T-cellaktivering och makrofagaktivering. Vid långvariga skador är det totalt förlust av myelin och oligodendrocyter, variabel grad av axonal förlust med intensiv astroglios. I allmänhet ses skador av olika åldrar samtidigt vid en patient. Axonal förlust och cerebral atrofi kan förekomma sent i MS.

Diagnos av multipel skleros:

Det finns inga patognomoniska tecken eller symptom eller definitiva laboratorietester för diagnos av MS. Diagnos av MS kräver noggrann klinisk bedömning och bör endast göras av en erfaren neurolog. Diagnosen av MS är gjord på grundval av de kliniska tecknen och symtomen. MR och andra laboratorietester spelar en stödjande roll. Diagnos av MS kräver bevis för spridning av CNS-skador i tid och rum, samt noggrann uteslutning av andra orsaker.

jag. Patienten ska ha haft mer än en episode av neurologisk dysfunktion och borde ha bevis på vita sårskador i mer än en del av CNS. Flera uppsättningar av etablerade diagnostiska kriterier för MS finns tillgängliga.

Kliniska egenskaper:

Nästan alla neurologiska underskott kan förekomma i MS. Det finns flera symtom och tecken som kännetecknar MS, men inga resultat är patognomoniska för MS. Förekomsten av vissa tecken och symtom bör dock föreslå MS som en möjlig diagnos, särskilt hos unga vuxna. De typiska resultaten av MS innefattar optisk neurit, internukleär oftalmoplegi, värmekänslighet och Lhermitte-symptom.

jag. Optisk neurit uppträder initialt hos 20 procent av MS-patienter och i slutändan utvecklar mer än 50 procent av MS-patienter optisk neurit. Diplopi är ett typiskt symptom som orsakas av en internukleär oftalmoplegi.

ii. Känslighet mot värme är ett karakteristiskt symptom i MS. Övning, feber, varmt bad eller andra aktiviteter som ökar kroppstemperaturen kan ge upphov till nya symtom eller återkommande gamla symtom. Dessa händelser uppstår som ett resultat av temperaturinducerat ledningsblock över delvis demyelerade fibrer.

Symptomen löser när kroppstemperaturen återgår till normal.

jag. Lhermitte symptom är känslan av en momentisk ström eller chock som framkallas av nackeflexion eller andra nackrörelser eller hosta. Symtom utstrålar ryggraden i benen. Lhermitte symptom uppträder också med andra ryggmärgsskador, inklusive cervikal spondylos. Det indikerar närvaron av en lesion i livmoderhalsen.

Den kliniska kursen varierar kraftigt bland MS-patienter. Typiskt har sjukdomen ett återfallsmottagande mönster, med akuta exacerbationer följt av partiell eller fullständig upplösning. Nya neurologiska underskott uppträder under flera timmar eller dagar; förblir några dagar till några veckor; och sedan gradvis förbättra. Tidigt under sjukdomsförloppet kan symptomen lösa med minimal återstod. Vid upprepade exacerbationer utvecklas permanenta neurologiska underskott. Patienterna har symptomfria mellanrum mellan månader och år mellan attackerna. Symtom kan också förekomma progressivt, i avsaknad av tydligt definierade exacerbationer.

Multiple sklerospatienter utvecklar en rad olika symtom, eftersom de demyeliniserande skadorna kan förekomma i hela CNS. Läsarna rekommenderas att hänvisa till Läroboken för detaljerade kliniska egenskaper, diagnos och behandling av MS.

Laboratoriestudier:

jag. MRI (magnetisk resonansbildning) är det enda mest användbara laboratorietestet vid diagnos av MS.

ii. CSF:

Cerebrospinal fluid (CSF) undersökning är inte diagnostisk av MS. Men CSF-undersökningen ger information som stöder diagnosen av MS i lämpliga kliniska inställningar. CSF-beståndsdelarna påverkas minimalt i MS. En mild mononukleär cell-pleocytos kan förekomma vid akuta attacker, men totala celltal som är större än 50 celler / mm är ovanliga.

CSF-proteinerna kan vara förhöjda men överstiger sällan 100 mg / dl. Under akuta attacker, speciellt hos de som involverar ryggmärgen och hjärnstammen, kan CSF innehålla mätbara mängder myelinbaserat protein. Det finns en onormal ökning av syntesen av IgG inom CNS hos MS-patienter. Därför ger mätning av CSF-IgG-index och IgC-syntetisk hastighet användbar information. Dessa tester har dock inga diagnostiska värden.

CSF-elektrofores visar oligoklonala band i mer än 90 procent av MS-patienter. KOL-oligoklonala band är emellertid inte specifika för MS eftersom oligoklonala band ses under många andra förhållanden [såsom neurosifilis, CNS-vaskulit, lymesjukdom, subakut sklerosionspanencefalit (SSPE), Jacob Creutzfieldt-sjukdom, strock, Guillain Barre syndrom ) och neoplasmer]. Serumproteinelektrofores bör utföras tillsammans med CSF-elektrofores för att säkerställa att de oligoklonala proteinerna från CSF inte beror på läckage av protein från blodet till CSF.

Behandling:

Hantering av akut återfall varierar med svårighetsgraden av tecken och symtom på MS. Intravenös metyl prednisolon ges för exacerbationer som negativt påverkar patientens funktioner. Under de senaste åren har IFNp1b, IFNp1a och glatirameracetat (tidigare känt som copoymer-1) godkänts vid behandling av MS.

Dessa läkemedel minskar frekvensen av attacker, minskar graden av MS-skador ackumulering på MR och reducerar ackumulering av funktionshinder. Dessa tre ämnen som vanligtvis kallas "ABC" (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-sampolymer 1 eller glatirameracetat) läkemedel minskar återfallshastigheten med 30 procent.

IFNP förhindrar IFNy-inducerad uppreglering av klass II MHC-molekyler på antigenpresenterande celler. IFNp undertrycker också framställningen av matrismetalloproteaser av lymfocyter och hämmar kapaciteten hos lymfocyterna för att tränga in extracellulär matris; sålunda kan IFNp minska lymfocyttrafiken i CNS. Copaxane är en syntetisk slumpmässig polymer fyra aminosyror, alanin, glutaminsyra, lysin och tyrosin. Verkningsmekanismen för glatirameracetat är inte känd. Det binder till MHC klass II-antigen och det föreslås att inducera organspecifika svar. Copaxone kan fungera som en förändrad peptidligand och störa MHC klass II-bindning av myelinantigener.

Akut dispergerad enceplialomyelit:

Akut spridad encefalomyelit (ADEM) anses vara en monofasisk demyeliniserande sjukdom i CNS som uppträder oftast efter infektion eller vaccination.

jag. Många virusinfektioner som mässling, rubella, varicella zoster, influensa, kepsar, coxsackie B, HIV, human herpesvirus-6 och Epstein-Barr (EB) -virus är associerade med ADEM. Förekomsten av ADEM efter infektioner av varicella och rubellavirus är <1: 10 000 respektive <1: 20 000. Men med mässlinginfektion förekommer ADEM hos ungefär 1 av 1000 barn.

ii. ADEM har rapporterats efter Mycoplasma pneumoniae och Legionella cincinnatiensis infektioner.

III. ADEM inträffar efter mässling, dop och rubella vaccinationer. Förekomsten av ADEM efter vaccination med levande mässling är 1-2 per 10 ⁶ och är signifikant lägre än förekomsten av encefalomyelit som uppträder efter mässlinginfektion. Risken för att utveckla ADEM efter mässlingvaccination är nästan 20 gånger lägre än risken för ADEM efter en naturlig mässlingvirusinfektion.

Dödlighet i postimmunisering ADEM är ungefär 5 procent medan; dödligheten i infektiös ADEM på grund av mässlingvirusinfektion är 25 procent. Vidare har 30-35 procent av mässlinginfekterade överlevande persistenta neurologiska sequalae.

Det föreslås att en initial infektion med ett efterföljande T-cellförmedlat autoimmunt svar mot CNS-antigener är mekanismen bakom utvecklingen av ADEM.

Humoral immunrespons på CNS-autoantigener (t.ex. gangliosider) kan också vara involverad i patogenesen av ADEM.

ADEM-skador uppträder genom hjärnan och ryggmärgen. Stora områden av inflammation och demyelinering ses i hela hjärnan och ryggmärgen. Perivösa manschetter som innehåller mononukleära celler, och ibland settes neutrofiler. När sjukdomen fortskrider ses astrocytisk hyperplasi och glios.

Vanligtvis påverkas spädbarn och småbarn av ADEM. De neurologiska symptomen kan utvecklas under virusinfektion eller efter akut virussjukdom. Kliniska symptom kan utvecklas efter flera dagar till veckor efter vaccination. Ursprungligen har individen feber. Patienter lider av huvudvärk, meningism, anfall, svaghet, spasticitet, andningssjukdom och ibland koma. Efter en stabiliseringsperiod förbättras patienterna ofta. Om patienten utvecklar återkommande symtom bör en diagnos av RRMS (återfall och remiss multipel skleros) övervägas.

jag. CSF-analys visar mild lymfocytisk pleocytos och proteinhöjning.

ii. Ökat CSF-IgG och närvaro av oligoklonala band kan ses i elektrofores. Sådana egenskaper ses emellertid i andra tillstånd såsom multipel skleros och andra inflammatoriska CNS-tillstånd.

III. Polymeraskedjereaktion (PCR) för virala medel eller viruskultur är ibland positiv i fall av postinfektiös ADEM.

Högdos intravenösa kortikosteroider, plasmaferes och IVIg är de föreslagna behandlingslinjerna.

Guillain-Barre syndrom:

Guillain-Barre syndrom (akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati) är en akut, stigande och progressiv neuropati som kännetecknas av svaghet, parestesier och hyporeflexi. Hos patienter med svårt Guillain-Barre-syndrom (CBS) kan muskelsvaghet leda till andningssvikt och dödsfall. GBS är det vanligaste akuta neuromuskulära paralytiska syndromet.

I början av 1900-talet beskriver Guillain-Barre och Strohl först syndromet hos 2 patienter med progressiv stigande motorisk svaghet med areflexi, parestesi, sensorisk förlust och en förhöjd nivå av cerebrospinalvätskeprotein.

GBS antas bero på en autoimmun reaktion mot myelinhöljet i nerverna.

jag. De autoimmuna reaktionerna verkar vara medierade av både cellulära och humorala immunsvar.

ii. Demyelinering sker i perifera nerver och ryggrad, men kranialnerven kan också vara involverade.

III. Med elektronmikroskopi observeras makrofager att strippa myelinskeden.

iv. Komplement och immunoglobuliner har visat sig belägga myelinmantlarna.

Demyelinering av nervcellsaxoner leder till avvikande nervledning. I de flesta GBS-patienter är det frånvarande eller djupt fördröjd ledning i verkan, aldrig fibrer.

Det autoimmuna svaret hos GBS-patienter antas utlösas av en antecedent sjukdom eller några medicinska tillstånd. Två tredjedelar av patienterna har en historia av gastrointestinal eller respiratorisk infektion (såsom Chlamydia, Campylobacter jejuni, hepatit B, Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus, EB-virus och HIV) ungefär 1-3 veckor före svaghetens början. Det är känt att enterotoxinet av Campylobacter jejuni-organismen binder gangliosiden GMl. Kirurgi, vaccination (rabies, influensa) malignitet, droger eller graviditet kan utlösa GBS.

Immunisering med galaktocerebrosider eller perifert nervminelinprotein, P2, inducerar experimentell autoimmun neurit (EAN) hos mottagliga djur. De kliniska egenskaperna och histologiska förändringarna i EAM liknar GBS hos människor. Molecular mimicry (beskrivet tidigare i multipel skleros) antas också vara en viktig mekanism för utveckling av GBS som uppträder efter infektioner eller immuniseringar.

GBS påverkar alla åldrar med bimodalfördelning (toppar i åldersintervall 15-35 år och 50-75 år). Förhållandet mellan män och kvinnor i GBS är 1, 5: 1.

Kliniska egenskaper:

Två tredjedelar av GBS-patienter har en historia av gastrointestinala eller respiratoriska infektioner från 1-3 veckor före svaghetens början.

jag. GB-sjukdomen presenterar vanligtvis med ett stigande mönster av progressiv svaghet, som börjar i nedre extremiteterna. Svaghet är alltid symmetrisk (annan diagnos bör övervägas om svaghet är asymmetrisk). Svaghet är vid maximal svårighetsgrad 2 veckor efter början av symtom och slutar vanligtvis att fortgå efter 5 veckor.

ii. Parestesier och sensorisk förlust är vanliga. Parestesier börjar vanligtvis vid tårna och går uppåt och centralt.

III. Patienter klagar ofta på smärta i rygg och skinkor.

iv. Kranial nerver är involverade i 45-75 procent av fallen. Patienter kan uppvisa ansiktssvaghet, dysfasi eller dysartrior. Till skillnad från extremitetssvagheten kan ansiktssvagheten vara asymmetrisk.

v. Förlamning av andningsmuskeln hos 25 procent av patienterna.

vi. En variant av GBS, känd som Miller-Fisher-variant, är ovanlig, eftersom neuropati börjar med kranialnervenunderskott.

vii. GBS-patienter lider av bradykardi eller takykardi, hypotension eller hypertoni, hypotermi eller hypertermi. Det kan finnas anhidros, paralytisk ileus och urinvägar.

Svårighetsgraden av de kliniska egenskaperna hos GBS tappar vanligen inom de första 2 veckorna av början. De flesta patienter förbättrar och återgår till normala funktioner inom 6-9 månader. Men återfall och en långvarig sjukdomskurs med återstående neurologiska underskott har rapporterats.

Laboratoriestudier:

Diagnos av GBS görs vanligtvis av kliniska skäl. Laboratorieundersökningar är användbara för att utesluta andra förhållanden och att bedöma funktionsstatus och prognos.

jag. CSF. Ökat CSF-protein utan ökning av WBC-tal (albuminocytologisk dissociation) observeras klassiskt i GBS; Detta resultat är dock inte specifikt för GBS ensamt. De flesta, men inte alla patienter har en förhöjd CSF-proteinnivå. Men en normal CSF-proteinnivå utesluter inte GBS. Vidare kan höjning i CSF-protein inte observeras förrän 1-2 veckor efter svaghetens början.

Mer än 90 procent av GBS-patienterna har färre än 10 WBC / μl. Om mer än 50 WBC / μl är närvarande bör en alternativ diagnos (inklusive HIV, lymesjukdom, polio eller andra infektioner) övervägas. Patienter med hiv-associerad GBS har mer än 50 WBC / μl.

ii. Antikroppar till perifera och centrala nerver kan vara närvarande i sera hos GBS-patienter. GBS-patienter som har antikroppsundertyp GMl kan ha en dålig prognos. Antikroppar mot GQlb är associerade med Miller-Fisher syndromet.

III. Imaging studier, aldrig ledningsstudier, elektrokardiogram.

iv. Histologi:

Lesioner av perifera och kraniala nerver karakteriseras histologiskt genom segmentala infiltrationsområden med T-celler, B-celler och makrofager och demyelinering. Efter en långvarig sjukdomskurs kan det finnas axonal förlust och wallärisk degenerering. Plasmaferes och högdos IVIg verkar vara effektiva, om de börjar tidigt. Det finns ett förslag om att återfallshastigheten kan vara högre med högdos IVIg. Steroider erbjuder inga fördelar och kan göra symtomen värre.

Dödligheten i GBS är 5-10 procent och det beror främst på allvarlig autonom instabilitet eller från komplikationerna av långvariga intubationer och förlamning. Hos 10 till 40 procent av patienterna kan resterande neurologiska följder i varierande grad observeras. Avföringskulturer kan upptäcka Campylobacter jejuni enterit. Patienter med detta tillstånd kan ha en mer aggressiv kurs och en något sämre prognos.

Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyradikulonuropati:

Termen kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati (CIDP) har använts för att identifiera patienter med en kroniskt progressiv eller återkommande symmetrisk sensorimotorisk störning med cytoalbuminologisk dissociation och interstitiell och perivaskulär endoneuriell infiltrering av lymfocyter och makrofager. På många sätt kan CIDP anses vara den kroniska motsvarigheten till akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati (AIDP).

Vanligtvis finns det ingen historia av antecedent infektion. Diagnosen bekräftas av kursen, uteslutning av andra sjukdomar och typiska elektrofysiologiska studier förenliga med demyelinering.

Ett antal varianter av CIDP har beskrivits som har immun- eller inflammatoriska aspekter och elektrofysiologiska och / eller patologiska bevis för demyelinering gemensamt.

CIDP antas inträffa på grund av antikroppsmedierad reaktion tillsammans med interstitiell och perivaskulär infiltrering av endoneurium med T-celler och makrofager. Följaktligen sker segmentär demyelinering av de perifera nerverna. Komplementbindande IgG- och IgM-antikroppar kan påvisas i de drabbade nerverna. Autoantikroppar mot gangliosider GMl, LMl och GB1b finns hos vissa patienter.

Den sanna förekomsten av CIDP är inte känd. Båda könen påverkas av CIDP. CIDP kan förekomma i alla åldrar, men det är vanligare under 5 och 6 årtionden.

CIDP börjar oftast smärtsamt och utvecklas långsamt, antingen i långsamt progressiva (2/3 av patienter) eller återfallande (1/3 av patienter) sätt. Patienterna har delvis eller fullständig återhämtning mellan återkommande.

jag. De initiala symptomen inkluderar svaghet i lemmar, både proximala och distala;

ii. Vanligtvis dominerar CIDP-motoriska symptom.

III. Sensoriska symptom är vanliga, som stickningar och domningar i händer och fötter.

iv. Autonoma systemdysfunktioner kan uppstå.

Det föreslås att den nödvändiga varaktigheten av symptom är 12 veckor för att diagnostisera CIDP.

CIDP är oftast en idiopatisk sjukdom, men CIDP har varit känd för att inträffa med flera andra tillstånd. Följande villkor är associerade med CIDP.

jag. HIV-infektion:

CIDP har observerats med tidig sjukdom och senare i samband med aids.

ii. Hodgkins lymfom

III. Paraproteinemier och / eller plasmacelldyscrasier

en. CIDP ses med MGUS (monoklonal gammapati av obestämd betydelse), oftast med IgM gammapati. 50 procent av patienterna med IgM-associerade neuropatier har antikroppar mot myelin-associerat glykoprotein (MAG), ett protein som finns i noncompact myelin av perifera nerver.

b. Multipelt myelom

c. Waldenstrom macrogloubulinemia

d. POEMS syndrom

iv. Multipel skleros

v. SLE

vi. Kronisk aktiv hepatis B

vii. Kronisk aktiv hepatit C.

viii. Inflammatorisk tarmsjukdom:

CIDP har rapporterats förekomma i samband med Crohns sjukdom och andra inflammatoriska tarmförhållanden.

ix. Diabetes mellitus:

Vissa patienter med diabetes mellitus som har allvarlig neuropati eller ovanligt progressiv neuropati kan ha CIDP överlagd på deras diabetesstörning. Diabetes kan predisponera patienter till CIDP.

x. Graviditet:

Graviditet kan förvärra CIDP, vanligtvis under tredje trimestern eller i postpartumperioden.

Laboratoriestudier:

jag. CSF-analys visar en ökad proteinhalt hos många patienter (50-200 mg / dl eller mer). 10 procent av CIDP-patienterna har också lymfocytisk pleocytos (<50 celler / mm ³ ) och ökat gammaglobulin.

ii. Histologi av sural nervbiopsi kan visa bevis för intressant och perivaskulär infiltrering av endoneurium med T-celler och makrofager med lokalt ödem. Bevis finns på segmentell demyelinering och remyelinering med tillfällig löklökbildning, speciellt vid återfallande fall.

Något bevis på axonskador observeras också med förlust av myelinerade nervfibrer. Plasmaferes, immunosuppressiv eller immunomodulatomisk intervention är grunden för behandlingen av CIDP tillsammans med behandling av andra associerade tillstånd, såsom HIV, SLE, etc. Tre kurser med högdos IVIg ges månadsintervaller och ytterligare en kurs om det finns fördelar. Behandlingen avbryts därefter för att se om patienterna upprätthåller remission. Vissa patienter behöver långvarig högdos IVIg.