Rationell strategi för hantering av diabetisk nefropati av Sanjay Pandit

Denna artikel ger en översikt över ett rationellt tillvägagångssätt för hantering av diabetisk nefropati. Nyliga studier har visat att uppkomsten och progressionen av diabetisk nefropati kan förbättras i väsentlig grad genom flera ingrepp, om de inleds mycket tidigt under diabetes och nefropati.

Introduktion:

Diabetes är för närvarande den vanligaste orsaken till njursjukdom i slutstadiet (ESRD) i USA och Europa. Detta beror på fakta att diabetespatienter nu lever längre, och förekomsten av diabetes är typ 2 typiskt ökande. Diabetisk nefropati står för ungefär en tredjedel av alla fall av ESRD. Ca 20-30 procent av patienterna med diabetes typ 1 eller typ 2 utvecklar bevis på nefropati, men i typ 2-diabetes uppstår en mycket liten fraktion till ESRD.

Men på grund av mycket större förekomst av typ 2-diabetes utgör sådana patienter över 50 procent av diabetespatienter som för närvarande är i dialys. Nyliga studier har visat att uppkomsten och progressionen av diabetisk nefropati kan förbättras i väsentlig grad genom flera ingrepp, om de inleds mycket tidigt under diabetes och nefropati.

Naturhistoria eller diabetisk nephropati:

Det tidigaste beviset på nefropati är utseende av låga abnormala nivåer (> 30 mg / dag eller 20 mikrogram / min) albumin i urinen, kallad mikroalbuminuri. En sådan situation kallas begynnande nefropati. Utan specifika ingrepp har 80 procent av patienterna med typ 1-diabetes och fördröjd mikroalbuminuri ökat albuminutskiljningsgrad (AER) med en frekvens av 10-20 procent per år (över en period av 10-15 år) till stadium av öppen nephropati eller frank albuminuri (> 300 mg / 24 h eller 200 mg / min).

Hypertoni manifesterar sig också i takt med sådana framsteg. När Öppen Nefropati uppträder, utan intervention, faller GFR över en period av flera år med varierande hastighet (2 - 20 ml / min / år). I typ 1-diabetiker utvecklas öppen nefropati till ESRD i 50 procent inom 10 år och över 75 procent inom 20 år.

En hög andel diabetiker av typ 2 har mikroalbuminuri och öppen nefropati vid eller omedelbart efter diagnos eftersom asymptomatisk diabetes faktiskt har varit närvarande i många år innan klinisk diagnos är etablerad.

Vidare kan närvaron av albuminuri vara mindre specifik i en typ 2-diabetiker. Endast 20-40 procent av sådana patienter utvecklas till öppen nefropati och 20 procent till ESRD. När GFR börjar falla, är fallen fall igen variabel och kan inte vara väsentligt annorlunda än de med typ 1-diabetes.

Den större risken att dö från associerade sjukdomar hos äldre med typ 2-diabetes kan dock hindra många från att gå vidare till ESRD. Eftersom behandling för kranskärlssjukdom (CAD) fortsätter att förbättras och bli överkomlig, kan fler patienter med typ 2-diabetes överleva tillräckligt länge för att utveckla ESRD. Förutom att vara den tidigaste manifestationen av nefropati är mikroalbuminuri en indikator på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet för patienter med typ 1 och typ 2 diabetes.

Således är mikroalbuminuri en indikation för screening för kärlsjukdomar och aggressiva ingrepp för att reducera alla kardiovaskulära riskfaktorer (t.ex. sänkning av LDL-kolesterol, antihypertensiv behandling, stopp av rökning, träningsinstitut etc.). Dessutom finns det preliminära bevis för att sänka kolesterol kan också minska proteinuri.

Screening for Albuminuria:

En rutinmässig urinalys bör utföras vid diagnos hos typ 2 diabetiker. Om urintesterna är positiva för protein, är en kvantitativ analys till hjälp vid utvecklingen av en behandlingsplan. Om testet för protein är negativt blir ett test för mikroalbuminuri nödvändig. Mikroalbuminuri uppträder sällan i typ 1-diabetes före puberteten. Därför bör screening hos typ 1 diabetiker börja med puberteten och där efter en sjukdomsvaraktighet på minst 5 år. På grund av svårigheter i exakt datering av början av typ 2-sjukdom i frånvaro av tidigare visad mikroalbuminuri test för dess närvaro bör utföras årligen.

På grund av variationen i urinalbuminutsöndring bör två av dessa prov som samlats inom en 3 till 6 månadersperiod vara onormala innan man överväger att en patient har korsat ett av dessa diagnostiska tröskelvärden. Övning inom 24 timmar, infektion, feber, kongestivt hjärtsvikt och märkt hypertoni kan öka utsöndringen av urinalbumin över baslinjevärdena.

Screening för mikroalbuminuri kan utföras med tre metoder:

(1) Mätning av albumin till kreatininförhållandet i ett slumpmässigt spotprov

(2) En 24 timmars samling som möjliggör samtidig mätning av kreatininclearance, och

(3) En tidsbestämd (t.ex. 4 h eller över natten) insamling.

Den första metoden är den mest patientvänliga och ger i allmänhet noggrann information. Första voidad morgonsamling är föredragen på grund av den kända dagliga variationen i albuminutsöndring. Specifik analys är nödvändig för att detektera mikroalbuminuri (tabell 1). Kortvarig hyperglykemi, motion, urinvägsinfektion, måttlig till svår hypertension, hjärtsvikt och akut febersjukdom kan orsaka en övergående höjning vid urinalbuminutskiljning.

Om analyser för mikroalbumin inte finns tillgängliga, kan screening med tabletter eller dipsticks användas (känslighet 95 procent och specificitet 93 procent). Alla positiva test med reagensremsor eller tabletter ska bekräftas med specifika metoder. Det finns också en märkbar variation i albuminutskiljningen dagligen, så minst två samlingar inom en 3 till 6 månadersperiod bör visa förhöjda nivåer innan en patient utses för att ha mikroalbuminuri.

Rollen av den årliga urinmätningstestningen efter diagnos av mikroalbuminuri och institutionen för ACE-hämmande terapi och blodtryckskontroll är oklart. De flesta experter rekommenderar fortsatt övervakning för att bedöma respons på terapi och progression av sjukdomen.

Effekt av glykemisk kontroll:

DCCT, UKPDS, Stockholm Interventionsstudien och Kumamoto-studien har visat att tvångsdiabetesbehandling väsentligt minskar risken för mikroalbuminuri och öppen nefropati hos patienter med diabetes. De glykemiska kontrollanvisningarna för alla patienter med diabetes (tabell 2) enligt riktlinjerna för ADA bör följas.

Hypertensionskontroll:

Vid typ 1-diabetes orsakas hypertoni av underliggande diabetisk nefropati och manifesteras typiskt tillsammans med mikroalbuminuri. I typ 2 diabetes är hypertoni vanligtvis närvarande vid diagnos av diabetes hos cirka en tredjedel av patienterna. Sameksistensen av glukosintolerans, hypertoni, dyslipidemi, central fetma och mottaglighet för hjärt-kärlsjukdomar föreslår en gemensam underliggande mekanism, såsom insulinresistens, detta komplex kallas ofta syndrom X eller insulinresistenssyndrom.

Hypertoni vid typ 2-diabetes kan också bero på sekundära orsaker såsom njursvår sjukdom. Isolerad systolisk hypertoni är hänförlig till förlust av elastiska överensstämmelse hos stora kärl. I allmänhet är hypertension i båda typerna associerad med en expanderad plasmavolym, ökad perifer vaskulär resistans och en låg reninaktivitet.

Både systolisk och diastolisk hypertoni accelererar signifikant progressionen av nefropati, och aggressiv antihypertensiv hantering minskar graden av fall av GFR kraftigt. Lämpligt antihypertensivt ingrepp kan betydligt öka median förväntad livslängd i typ 1 diabetes sjukdom med minskad dödlighet från 94 till 45 procent och minskad behov av dialys och transplantation från 73 till 31 procent, 16 år efter utveckling av öppen nephropati.

Enligt ADA: s rekommendationer är målet för behandling för icke-gravida diabetespatienter över 18 år att minska BP till mindre än 130 mm Hg systoliskt och 85 mm Hg diastoliskt med respekt. För patienter med isolerad systolisk hypertoni är initialt mål för behandling att minska systoliskt tryck till mindre än 160 hos patienter med systoliskt blodtryck på mer än 180 och 20 mmHg för patienter med systoliskt tryck på 160-179 mmHg. När dessa mål är uppfyllda indikeras ytterligare sänkning.

En viktig aspekt av inledande behandling bör bestå av livsstilsmodifiering (viktminskning, minskning av salt och alkoholintag och regelbundna övningar). Hos patienter med underliggande nefropati behandlas ACE-hämmare också som en del av inledande terapi (se nedan). Om det inte uppnås tillräcklig blodtrycksminskning efter 4-6 veckor uppnås ytterligare behandling. I allmänhet kan dessa läkemedel tillsättas stegvis och deras individuella användning kan bero på andra faktorer såsom fluidöverbelastning och vaskulär sjukdom.

Användning av antihypertensiva medel:

Det positiva svaret på antihypertensiv behandling i kombination med konceptet att det ofta förekommer en progressiv försämring av njurfunktionen oavsett den bakomliggande etiologin gav upphov till tanken att hemodynamiska faktorer kan vara avgörande för att minska GFR. I den här hypotesen orsakar skador på glomeruli förändringar i mikrocirkulationen som resulterar i hyperfiltrering som förekommer i de återstående glomeruli med ökat intra-glomerulärt tryck och ökad känslighet mot angiotensin II. Enfaldig nephron hyperfiltrering med intra-glomerulär hypertoni är själv skadlig.

Många studier har visat att hos hypertensive patienter med typ 1-diabetes kan ACE-hämmare minska albuminuri och minska graden av progression av njursjukdom i högre grad än något annat antihypertensivt medel som sänker blodtrycket med en jämförbar mängd. Andra studier har visat att det finns en fördel att minska progressionen av mikroalbuminuri hos en normotensiv med typ 1-diabetes och en normotensiv eller en hypertensiv patient med typ 2-diabetes.

Användning av ACE-hämmare kan förvärra hyperkalemi hos patienter med avancerad njurinsufficiens och / eller hyporeninemisk hypoaldosteronism. Hos äldre patienter med bilateral renalartärstenos och hos patienter med avancerad njursjukdom utan njurartärstenos kan ACE-hämmare orsaka snabb nedgång i njurfunktionen. Hosta kan också uppstå som en bieffekt. Denna klass av medel är kontraindicerad under graviditet och bör därför användas med försiktighet hos kvinnor med barns bärande potential.

På grund av en hög andel patienter som utvecklas från mikroalbuminuri till öppen nefropati och därefter till ESRD rekommenderas användning av ACE-hämmare för alla typ 1 patienter med mikroalbuminuri, även om de är normotenta. På grund av den varierande progressionshastigheten från mikroalbuminuri till öppen nefropati och ESRD hos patienter med typ 2-diabetes är emellertid användning av ACE-hämmare hos normotensiva typ 2-diabetes patienter mindre välgrundade.

Om en sådan patient uppvisar progression av albuminuri eller utvecklar högt blodtryck, är ACE-hämmare tydligt angivna. Effekten av ACE-hämmare verkar vara en klasseffekt, så valet av medel kan bero på kostnader och compliance-problem. Den senaste UKPDS-studien jämförde antihypertensiv behandling med en ACE-hämmare till den med b-blockerare.

Båda läkemedlen var lika effektiva för att sänka blodtrycket och det fanns inga signifikanta skillnader i förekomsten av mikroalbuminuri eller proteinuri. Men på grund av den låga förekomsten av nefropati i den studerade populationen är det oklart huruvida det fanns tillräckliga händelser att observera en skyddande effekt av något läkemedel på progressionen av nefropati.

Vissa studier har visat att bensotiazepin- och fenylalkylaminklasser av kalciumkanalblockerare kan minska nivån av albuminuri, men inga studier har hittills visat någon minskning av graden av fall av GFR vid användning. De nya angiotensin II-receptorblockerare som Losartan studeras hos människor med avseende på njurskyddande effekter.

Proteinrestriktion:

Djurstudier har visat att begränsning av kostproteiner också minskar hyperfiltrering och intra glomerulärt tryck och försämrar progressionen i flera modeller av njursjukdom, inklusive diabetes glomerulopati. Rapporter från studier på människor med diabetisk nefropati har misslyckats med att visa en klar fördel med proteinrestriktion. Vid denna tidpunkt är en allmän konsensus att föreskriva ett proteinintag på cirka 0, 8 g / kg / dag (eller 10% av det dagliga kaloriintaget) hos en patient med öppen nefropati. Men det har föreslagits att när GFR börjar falla, ytterligare begränsning till 0, 6 g / kg kan vara användbar för att sänka nedgången av GFR hos utvalda patienter.

Å andra sidan kan näringsbrist förekomma hos vissa individer och kan vara associerad med muskelsvaghet. Proteinbegränsade måltidsplaner bör utformas av en dietist som är bekant med alla komponenter i kostenhanteringen av diabetes.

Andra aspekter av behandlingen:

Andra standardmetoder för behandling av progressiv njursjukdom och dess komplikationer (t.ex. osteodystrofi) måste också användas när det anges såsom natrium- och fosfatbegränsning och användning av fosfatbindemedel. När GFR börjar falla väsentligt, hänvisas till en läkare som är erfaren i vård av sådana patienter. Radiokontrastmedia är särskilt nefrotoxiska hos patienter med diabetisk nefropati och azotemiska patienter ska noggrant hydreras innan de får några förfaranden som kräver kontrast som inte kan undvikas.

Slutsatser:

Årlig screening för mikroalbuminuri kommer att möjliggöra identifiering av patienter med nefropati vid en punkt mycket tidigt i sin kurs. Förbättrad glykemisk kontroll, aggressiv antihypertensiv behandling och användning av ACE-hämmare kommer att sakta ner graden av progression av nefropati. Dessutom kan proteinrestriktioner och andra behandlingsmodaliteter som fosfatminskning ha fördelar hos utvalda patienter.