Management Strategies och Future Trends in Leprosy

Förvaltningsstrategier och framtida tendenser i Leprosy - av Vibhu Mendiratta

Leprosy Management Strategies:

jag. Behandling av sjukdomen.

ii. Behandling av reaktioner.

III. Behandling av olika spetälskrelaterade problem.

iv. Hantering av resistenta fall och återfall.

v. Förvaltning av deformiteterna.

vi. Förvaltning av de psykosociala aspekterna.

Behandling av sjukdom och reaktioner:

De olika rekommenderade behandlingsregimerna är följande: -

1. Monoterapi:

Dapson eller Clofazimin skulle vara de enda lämpliga läkemedlen för monoterapi. Rifampin är inte ett bra val eftersom framväxten av resistenta stammar av Mycobacteria leprae är ganska tidigt. Varaktigheten av monoterapin är detaljerad i tabell 1.

Nackdelar med monoterapi inkluderar en hög grad av dapsonresistens, både primär och sekundär och en mycket lång behandlingstid. På områden med begränsad tillgång till andra droger än dapson / klofazimin fortsätter monoterapi dock fortfarande att användas.

2. Multi-Drug Therapy (MDT):

Bakgrunden till MDT hos spetälska har en analogi med tuberkulosbehandling.

Mål av MDT inkluderar:

jag. Avbrytande av överföring av infektion och eliminering av all livskraftig Mycobacteria leprae från kroppen på kort tid

ii. Förebyggande av återfall

III. Förebyggande av läkemedelsresistens och

iv. Förebyggande av deformiteter.

Således används bakteriedödande läkemedel i kombination och detta minskar risken för utveckling av mutanter som är resistenta mot någon av läkemedlen i kombination. Kombinationsterapi bör därför bestå av 2 eller flera effektiva droger och alla droger måste reagera på organismen på olika sätt, så risken för bacillär resistens mot alla tre läkemedlen skulle då vara försumbar.

Helst bör läkemedelsregimen vara fullt övervakad för att säkerställa god patientöverensstämmelse. Detta är inte möjligt, men en partiell övervakning av drogintag med mellanrum på en månad kan vara möjligt. WHO (1988) har rekommenderat tre regimer för pauci-bacillary (PB) och multi-bacillary (MB) sjukdom (tabell 2)

Kriterierna för att bestämma vilken multidrugterapi som ska ges är baserad på en slitsprövningsundersökning, dvs demonstration av en enda bacillus skulle meritera MB-MDT och negativt slitsutspridning skulle ges PB-MDT, (WHO 1988). Pauci-bacillärfall som kompletterar sex månatliga behandlingssegment som rekommenderas av WHO inom en 9-månadersperiod eller MB-fall som kompletterar de minsta 24 månadssegmenten för MB-fall inom en 36-månadersperiod anses ha överensstämmer och har fått adekvat terapi.

En period eller 5 år med tidig utvärdering (klinisk, bakteriologisk) för MB-patienter och en gång årligen i 2 år för PB-fall rekommenderas också. Patienten uppmanas att återvända omedelbart om det finns tecken på återfall eller reaktion (WHO - 1988 rekommendationer).

Behandling av reaktioner:

(a) Typ I Reaktion:

Sett i gränslinjen, dvs (BT, BB och BL-typer) av spetälska, medieras den av typ IV-cellmedierad immunitet (CMI). Det är förbättring av CMI antingen naturligt eller efter att MDT startats och kliniskt kan uppträda med neurit och / eller sår i huden.

Allmänna åtgärder:

1. Undvik fysisk eller emotionell stress.

2. Behandling av någon underliggande infektion.

3. Fortsättning av behandling mot leprosy.

4. För mild till måttlig smärta, administrerar artralgi och feber analgetika.

Särskilda åtgärder:

För en allvarlig reaktion av typ 1 med neurit och sår i huden är valet läkemedel glukokortikoid. Det finns ingen enda rekommendation för alla fall. Startdos bör vara 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dag som en enda morgondos och om symtomen inte kontrolleras tillräckligt inom 24 - 48 timmar, öka dosen med 20-40 mg / d.

Om förbättring sker inom 6-12 timmar följt av försämring, administrera behandling i uppdelade doser och behåll dosen tills neuritisk smärta har minskat, sår i huden har löst sig och sedan börjar tappa. Tapering av behandling beror på reaktionens svårighetsgrad. Detta kan kräva 3-6 månader. Objektiv bedömning av den förbättrade nervfunktionen kan dokumenteras genom nervledningsstudier.

Clofazimin hos en patient som kräver långvarig daglig högdos prednisolon:

Patienten ges 300 mg / dag till och med steroid kan avsmalna efter 2-4 veckor. Om det inte finns några allvarliga gastrointestinala klagomål, kan det vara avsmalnande till 100 mg / d inom 1-2 år. Men dess användning är kontroversiell, eftersom den inte är användbar i den akuta fasen.

(b) Typ 2 Reaktioner:

Allmän hantering är samma som för typ 1-reaktion.

Specifik behandling:

(i) Valfri läkemedel är Thalidomide i en dos av 100 mg 3-4 gånger dagligen, vilket kommer att kontrollera reaktionen inom 48 timmar. Det är då avsmalnande och om möjligt avbryts läkemedlet inom 3-4 veckor. Om reaktionen återkommer, däremellan kan den startas om. ibland krävs en underhållsdos på 100 mg dagligen eller 100 mg på annan dag, och försök ska därefter avbrytas efter var 6: e månad.

(ii) Kortikosteroider indikeras när reaktionen ej kontrolleras med talidomid och om svår neurit, iridocyklitis, glomerulonephritis och orchitis åtföljer reaktionen. Börjades i en dos av 40 - 60 mg / d och sedan avsmalnande. Vissa patienter behöver en underhållsdos 20-30 mg på en annan dag under en längre period.

(iii) Clofazimin kan användas som ett steroidsparande och antiinflammatoriskt medel förutom glukokortikoid i en dos av 100 mg 3 gånger / d och sedan gradvis sänkt till 100 mg / d när kontroll uppnås.

(iv) Alternativ till prednisolon, talidomid och klofazimin inkluderar klorokin och antimonials. Klokokin startas i en dos på 250 mg tid i en vecka och sänks sedan till 250 mg bud i en vecka. Därefter fortsätter den i en dos av 250 mg. Ibland kan 250 mg på en annan dag vara tillräcklig för att upprätthålla kontrollen.

(v) Kaliumantimontartrat: Till att börja med ges 30 mg intravenöst som en 0, 5-0, 1% lösning på en annan dag. Det ökas sedan till 60 mg. Total dos bör inte överstiga 500-600 mg. Stibofen kan användas på intramuskulär väg. Den initiala dosen är 1, 5 mg, vilken ökas till 3, 0 mg på 3: e dagen, fortsätter som 3-5 ml varannan dag med en total dos mindre än 30 ml.

c) Andra reaktioner:

(i) Lucio fenomen:

Det hanteras vanligtvis med steroider som för typ 1 typ 2. Det ses inte i Indien.

(ii) Nedre betygsreaktioner:

Eftersom det uppstår hos en patient som inte tar behandling, kommer MDT att hjälpa och om neuritisk smärta är närvarande kommer en kort kurs av glukokortikoid att hjälpa.

Andra Leprosy Relaterade problem:

1. Neurit kan förekomma med eller utan reaktion:

Glukokortikoid är behandlingen av valet. Splinting av nerven kan göras. Om nerven inte svarar på medicinsk behandling kan "Neurolysis" utföras. Intra / peri-neurala injektioner av lignokain blandat med en långverkande glukokortikoid hjälper ibland till att minska smärtan (det är dock ett farligt förfarande och bör övas med försiktighet).

2. Nerve Abscess:

Nerven exponeras kirurgiskt och skärs ut tillsammans med den förtjockade och fallösa nervfasciculusen.

3. Otillräcklighet och skador:

Införande av behandling för spetälska kan orsaka partiell återhämtning. Innan sådan återhämtning sker, tillhandahålls skyddsåtgärder som handskar och speciellt skor för att undvika skador på grund av okänslighet.

4. Torrhet i huden:

Det beror på minskad förmåga att svettas och förvärras även av klofazimin. Underhåll av hudhydrering genom blötläggning i vatten, till vilken badolja har tillsatts, följt av applicering av petroleumjelly är till hjälp.

Hantering av återfall och motstånd:

Återfall:

Återfall resultat från behandlingstopp och i så fall är risken för dapsonresistens hög. Sådana patienter behandlas med 2 läkemedel utöver dapson i standard WHO MB-regimet som kommer att vara effektivt om deras baciller är dapsonresistenta eller inte. Således kommer rifampicin med klofazimin utan dapson att vara effektiv.

Läkemedelsresistens:

Rapporter av clofaziminresistens har inte bekräftats oberoende och clofaziminresistens är ännu inte ett stort problem. Om ett sådant motstånd utvecklades kan rifampicin användas med något av de nya antileprosyramedicinerna.

Patienter som är infekterade med rifampicinresistenta Mycobacteria leprae kan ges clofazimin med något av de nya antileprosyramedicinerna. Dapson skulle inte vara användbar eftersom en sådan patient redan är sannolikt att vara resistent mot dapson. Baciller som är resistenta mot dapson, rifampicin och klofazimin har inte rapporterats hittills.

Förvaltning av deformiteterna:

1. Specifika deformiteter:

Lokal leprosyrelaterad patologi är ansvarig för specifika deformiteter. De förekommer hos BL och LL patienter.

Dessa deformiteter inkluderar:

(a) Ansiktsdeformiteter inkluderar madaros, rynkning av ansikts-, näss- och örondeformiteter.

(b) Handdeformiteter inkluderar svanhalsdeformitet i ENL och bananfinger på grund av terminal phalangeal resorption.

2. Paralytiska deformiteter härrör från skador på motornerven:

De förekommer i händer och fötter, till exempel klohand, handledsfall, fotdropp, lagofthamos och facial pares och är vanligare i gränslinjen och rena neuritiska typer.

3. Bedövning av anestesi orsakas av skador på de okänsliga delarna:

Fötter är den vanligaste webbplatsen. Deformiteter inkluderar plantar sår, förkortning av siffror, omfattande skanning av sulan och hornhinnesår, leukom och blindhet i ögonen.

Förebyggande och behandling av deformiteter:

1 . Tidigt erkännande och behandling med lämpliga läkemedel mot leprosy.

2. För paralytiska deformiteter:

Förebyggande av reaktion, deras hantering och institution av steroidterapi med fysioterapi är viktig. Slutlig korrigering görs genom kirurgi. Före detta måste patienten ha fått adekvat behandling och sjukdomen måste botas före korrigerande förfaranden och inga attacker av reaktion eller neurit bör ha inträffat minst 6 månader innan man korrigerar paralytiska deformiteter.

3. För bedövningar av anestesi:

1. Skötsel av huden genom korrekt hydrering och olja för att förhindra torrhet.

2. Skadmedvetenhet ska skapas i patienten, så att dagliga undersökningar av den okänsliga delen för att upptäcka skador görs med hjälp av skyddsanordningar som handskar.

3. Sårtoalett

4. Plantar sårbildning hanteras med

(a) vila till foten med ett undergips under benet i minst 3 veckor

b) Eusolbad, bevattning och systemiska antibiotika.

(c) Debridement vid behov.

(d) Zinkoxidpastaförband.

Specifika deformiteter kan kräva hårtransplantation, ansiktslyftning, rhinoplastik, överföring av näsa temporalis, lagofthlmics och mastektomi för gynekomasti.

Hantering av psykosociala aspekter:

Att uppnå en medicinsk botemedel för patienten löser inte spetälska problemet. livs normalisering sker genom att lägga tonvikt på både medicinska och sociala aspekter av leprosyproblemet.

Detta kan göras av: -

(1) Bättre interprofessionellt arbete

(2) Kunskap och attityder - inte alla typer av Hansens är infektiva. Segregation är dyr och leder till en negativ psykologi.

(3) Bättre spetälska tjänster - inklusive medicinska, socioekonomiska och yrkesmässiga riktlinjer.

Framtida trender:

Helst bör utvecklingen av en billig vaccin eller enstaka kemoterapi säkert korrigera immundefekten, men i verkligheten verkar ett sådant mål svårt att uppnå omedelbart. Det beror dels på att spetälska är ett problem, främst av utvecklingsländerna. Rifampicin är det mest kraftfulla bakteriedödande läkemedlet. Tre månadsdoser på 600 mg dödar 99, 999 procent av baciller. Rollen av kombination av Dapsone + klofazimin är att säkerställa eliminering av rifampicinresistenta mutanter från bakteriepopulationen.

Experimenten i nakna möss och kliniska prövningar tyder på att de rifampicinresistenta mutanterna i en obehandlad patient med LL sannolikt kommer att elimineras med 3-6 månaders behandling med dapson-klofazimin. Resultat av fältförsök (multicentriska) genom WHO-studier visar att den nuvarande MDT-regimen för MB-spetälskan kan förkortas till 12 månader utan att öka risken för att utveckla resistens mot rifampicin.

Alternativa MDT-regimer inkluderar nyare läkemedel som ofloxacin, klaritromycin och minocyklin, vilket ger potential att öka effektiviteten och minska längden på kemoterapi, t.ex. för patienter som har rifampicinresistenta M. Leprae, som helt och hållet är beroende av clofazimin, efter rekommendationerna ges.

jag. 50 mg clofazimin dagligen + 400 mg ofloxacin och 100 mg minocyklin i 6 månader.

ii. 50 mg clofazimin dagligen + 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyklin i minst ytterligare 18 månader.

III. Patienter som inte accepterar clofazimin kan erbjudas 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyklin. Alternativt kan månad administrering av en kombination av 600 mg rifampicin, 400 mg ofloxacin och 100 mg minocyklin (ROM) erbjudas i 24 månader.

Regimen för enkel lesion Paucibacillary Leprosy:

Singel lesion spetälska är en speciell grupp som kan botas med en begränsad mängd kemoterapi. Enkeldosen av en läkemedelskombination av 600 mg rifampicin, 400 av ofloxacin och 100 av minocyklin (ROM) för behandling av paucibacillary leprosy med enkel lesion har rekommenderats av WHO och antagits av NLEP.

immun~~POS=TRUNC:

Ett antal vacciner inklusive BCG, värmdödad M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana har testats, men immunterapi är osannolikt att spela en viktig roll vid spetälskning. Det finns ingen immunoprofylaktisk roll för sådana vacciner.

Områden för framtida forskning i spetälska:

1. Genomisk sekvensering för karakterisering av specifika antigener för att utveckla test för att diagnostisera spetälska tidigt och övervaka läkemedelsresistens.

2. Genomisk forskning för subenhetsvacciner för M. Leprae.

3. Kortare behandling för både MB och PB leprosy, t.ex. kombination av rifampicin med ofloxacin och minocylin.

4. Forskning behövs för att bestämma mekanismen för nervskador och nya metoder för att identifiera högriskgrupper för tidigt ingripande.

5. Alternativa läkemedel mot kortikosteroider och talidomid för hantering av neurit, vilket bör vara mindre giftigt och mycket effektivt.

6. Operativ forskning för att förbättra implementeringen av MDX.