Inverkan på prognos och hantering av reumatologiska sjukdomar

Hematologiska manifestationer av reumatologiska sjukdomar, konsekvenser för prognos och hantering av Rajat Kumar!

Introduktion:

I ett antal reumatologiska sjukdomstillstånd förekommer förändringar i blodet, och ibland kan dessa vara huvudorsaken till sjukligheten. I de flesta fall har hematologiska förändringar diagnostiska och prognostiska konsekvenser. En översikt behövs för att förstå dessa förändringar i rätt perspektiv. Utvärdering av sjukdomsaktivitet varierar i olika sjukdomar. Vid reumatoid artrit höjs de ESR- och C-reaktiva proteinerna. Av dessa kan ESR förbli förhöjda under remission på grund av persistent förhöjd immunoglobulin s.

I motsats därtill ökar ökningen av C-reaktivt protein inte så länge och korrelerar bättre med sjukdomsaktivitet. I SLE-sjukdomen kan aktiviteten bedömas genom höjning av ESR, ökning av reaktiva reaktorer i akut fas, låga nivåer av serumkomplement, speciellt C3, och mer specifika immunologiska markörer. Av de icke-specifika indexen är C-reaktivt protein förhöjt men inte i samma utsträckning som vid bakterieinfektioner. C-reaktiva nivåer kan således bidra till att skilja mellan sjukdomsaktivitet och infektion.

Anemi:

I reumatologisk sjukdom är den vanligaste manifestationen anemi. Denna anemi har karaktäristika för anemi av kronisk sjukdom. Vanligtvis är anemi mild, asymptomatisk och korrelerar med sjukdomens allvar. Anemiens patogenes antas bero på effekterna av inflammatoriska mediatorer som interleukin 1 och tumörnekrosfaktor. Det finns minskad järnabsorption och nedsatt frisättning från benmärgen. Serumjärn och transferrin faller, medan serumferritin tenderar att öka. Röda cellindexen, MCV och MCH, tenderar att minska och de röda cellerna kan vara mikrocytiska och hypokroma.

Således kan anemi likna järnbristanemi. Benmärg avslöjar hemosiderin såvida inte sant järnbrist är superadderad. Benmärgscellulariteten visar ofta ökningen i plasmaceller och lymfoidaggregat. Ett minskat erytropoetinrespons ses hos vissa patienter.

Vid reumatoid artrit kan sann järnbristanemi förekomma i upp till 50 till 75 procent av fallen som har kronisk aktiv sjukdom. Järnbristen orsakas oftast av kronisk blodförlust från mag-tarmkanalen, främst på grund av gastrit inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS).

Denna blodförlust är vanligtvis liten och inte kliniskt detekterbar. Men avföringstester för ockult blod är positiva. Andra orsaker som magsår eller dietbrist kan sameksistera. Närhelst hemoglobinnivåer är under 9, 5 g / dl måste man söka en annan orsak än anemi av kronisk sjukdom. Om anemi inte står i proportion till den kliniska aktiviteten av sjukdomen, är en annan orsak trolig. Brist på vitamin B-12 kan vara associerad med reumatoid artrit på grund av associerad skadlig anemi. Detta skulle leda till en megaloblastisk anemi.

I systemisk lupus erythematosus (SLE) är anemi den vanligaste hematologiska egenskapen, som förekommer i upp till 50 procent fall. Orsaken är anemi av kronisk sjukdom, på grund av en liknande patogenes som vid reumatoid artrit. Det är vanligtvis normocytiskt och normokromt. Autoimmun hemolytisk anemi är en av de viktigaste manifestationerna av SLE och kan vara en presenterande egenskap. Omkring 15 procent av SLE-fallen kommer att utveckla hemolytisk anemi någon gång eller den andra med funktioner av retikulocytos, positivt Coombs-test, hyperbihrubinemi och splenomegali.

Ett positivt Coombs test utan bevis på hemolys kan vara närvarande i ytterligare 15 procent fall. Behandlingsalternativ för hemolytisk anemi är med kortikosteroider, immunundertryckande medel eller splenektomi. I allvarliga fall kan plasmaferes eller intravenöst immunoglobulin vara till hjälp. Vid reumatoid artrit är hemolytisk anemi mycket mindre vanlig än i SLE. Patogenesen är liknande.

Ren rödcell aplasi är en ovanlig komplikation eller manifestation av en reumatisk sjukdom, och har beskrivits i reumatoid artrit och SLE. Orsaken är autoimmun undertryckande av erytroidprekursorer, antingen på grund av sjukdomen eller sekundär mot de läkemedel som ges för att behandla sjukdomen. Anemi karakteriseras av retikulocytopeni och benmärg avslöjar frånvaron av erytroidprekursorer med normal benmärgscellularitet. Behandling är med immunundertryckande läkemedel.

Leukocytabnormaliteter:

Leukopeni ses i de flesta reumatologiska sjukdomarna. I SLE ses ett leukocytantal på mindre än 4500 / cu mm vanligtvis på grund av immunkomplex, komplementmättad aggregering eller hypersplenism. Leukopeni i SLE beror huvudsakligen på lymfopeni, men kräver ingen behandling. Vid reumatoid artrit kan neutropeni ses som en del av Feltys syndrom. Detta syndrom kännetecknas av närvaron av splenomegali, neutropeni och kan ibland få anemi och trombocytopeni.

Det ses generellt i kronisk reumatoid artrit med förhöjd reumatoid faktor och systemisk sjukdom. Vanligtvis är neutrofiltalet mindre än 1500 / cu mm och mer än 500 / cu mm. Infektioner är vanligare hos dessa patienter på grund av defekt neutrofilfunktion och låga neutrofila tal.

Vid systemisk skleros kan leukopeni ses. Mer allmänt i reumatoid artrit ses leukocytos. Leukocytos kan också ses vid uppslukning av aktivitet av reumatoid artrit eller på grund av super-tillsatt bakterieinfektion.

I SLE är leukocytos sällsynt om det inte finns infektion. Kortikosteroidbehandling kan också ge upphov till leukocytos. Eosinofili kan uppstå vid reumatoid artrit och korreleras ofta med närvaro av vaskulit, subkutan noduler och pleurperikardit.

Blodplättabnormaliteter:

Trombocytopeni kan förekomma i många bindväv (reumatologiska) störningar. I SLE förekommer trombocytopeni, som är mild och asymptomatisk, i 25 till 50 procent fall vid någon tidpunkt eller den andra. I cirka 5 procent faller trombocytantalet till under 50 000 / cu mm och blödande manifestationer kan 9ccur i form av purpura och slemhinnor.

Benmärg visar normala eller ökade megakaryocyter, vilket tyder på en immunförmedlad förstöring av blodplättar. Ibland kan den enda manifestationen av SLE vara trombocytopeni, som liknar idipopatisk autoimmun trombocytopenisk purpura.

Detta kan föregå utvecklingen av SLE i månader eller till och med år. Om ett positivt antinucleärt antikroppstest ses hos en sådan patient, måste SLE uteslutas. Behandling av symptomatisk trombocytopeni är med korta kurser av kortikosteroider eller intravenöst immunoglobulin och i resistenta fall med splenektomi och / eller cytotoxiska läkemedel.

I vissa fall utvecklas autoimmun hemolytisk anemi samtidigt med ITP, vilket leder till syndrom som kallas Evan syndrom. De flesta av dessa fall har underliggande SLE. Immunmedierad trombocytopeni ses också ibland i samband med blandad bindsjukdom, dermatomyosit och systemisk skleros. Vid reumatoid artrit är trombocytos vanligt. Plättantalet korrelerar med sjukdomsaktiviteten. Hos patienter med extraartikulära manifestationer har extremt trombocytos synts speciellt med lunginverkan och vaskulit.

Lupus antikoagulant och fosfolipid syndrom:

Hos vissa patienter i SLE finns en abnormitet i fosfohidberoende koagulationsreaktionen som förhindrar omvandling av protrombin till trombin. Denna hämmande aktivitet har varit känd som "lupus-antikoagulanten", är ett immunoglobulin som verkar mot anjoniska fosfolipider. Lupus-antikoagulanten noterades först i en patient av SLE där tillsatsen av patientens plasma till normalt blod förlängde hela blodproppstiden men inte trombintiden. Det är nu känt att lupus-antikoagulanten är en familj av anti-fosfolipidantikroppar.

Dessa patienter har inte ökad risk för blödning, såvida de inte har någon annan hematologisk abnormitet. Närvaron av dessa antikroppar är associerad med arteriell och / eller venös trombos, återkommande fetaltab och trombocytopeni. Dessa fyra egenskaper är manifestationer av det som kallas anti-fosfolipid syndromet.

Den exakta patogenesen är inte känd. Det är postulerat att lupus-antikoagulanten reagerar med blodplättsfosfolipiderna och därmed ökar deras vidhäftning och överensstämmelse. Förekomsten av denna antikropp under graviditeten är förknippad med en hög förekomst av återkommande aborter och intrauterin dödsfall. Placentala infarkt anses vara ansvariga.

I en asymptomatisk patient med närvaro av lupus antikoagulant är ingen behandling berättigad. De som har venös eller arteriell trombos, kräver behandling. Ursprungligen kan detta göras med heparin och senare behövs orala antikoagulanter eller antiplatelet läkemedel så länge som antikroppen kvarstår. Vid graviditet med historia om förlust av fostret har aspirin, heparin och eventuellt kortikosteroider använts med förbättrat resultat.

Droginducerad förändring:

Patienter med bindsjukdomar får ofta ett antal droger, vilket kan leda till hematologiska förändringar. Aspirin och andra NSAID är kända för att påverka blodplättsfunktioner. Dessa patienter kan utveckla klinisk blödning på grund av trombocytfunktionsfel som är sekundär för NSAID-intag. Samma droger orsakar även gastrisk ulceration.

Bröstmaginalblödning kan uppstå, medan subklinisk blödning leder till järnbristanemi under en längre tidsperiod. Benmärgsundertryckning kan uppstå vid användning av läkemedel som metotrexat eller azatioprin. Idiosynkratiska reaktioner som leder till aplastisk anemi eller enstaka cytopeni kan inträffa efter droger som D-penicillamin, guld, sulfasalazin och vissa NSAID.

Slutsats:

Kunskap om de hematologiska abnormiteterna som ses i olika bindsjukdomar är viktig. Typiska förändringar tyder på sjukdomsaktivitet, medan mindre frekventa förändringar borde leda till en sökning efter en annan orsak än sjukdomen. Eftersom många förändringar i blodbilden kan vara mutifaktoriella är det en bra metod att utesluta de enkla behandlingsbara defekter som näringsbrist, blodförlust eller superinfektion.