Diagnos av tuberkulos: Ett oöverstigligt problem

Diagnos av tuberkulos, ett oöverstigligt problem / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Denna artikel ger en översikt över diagnosen tuberklos som ett oöverstigligt problem.

Introduktion:

I år kommer fler människor att dö av TB än i något annat år i historien. TB dödar mer ungdomar och vuxna än någon annan infektionssjukdom. I år kommer två till tre miljoner människor att dö av TB. Nästan alla TB-dödsfall kan förebyggas. Detta är möjligt med effektiv kemoterapi, som är nära relaterad till att uppnå en korrekt diagnos.

Trots att guldstandard för diagnos av TB är demonstration av AFB genom kultur- eller smörjundersökning, är detta endast möjligt i mycket få fall av speciellt extra-pulmonell tuberkulos. Även vid pulmonell tuberkulos behöver ibland en läkare förlita sig på sin förmåga i stället för en positiv rapport trots tillgängligheten av nyare tekniker, varav de flesta har varit nedslående och olämpliga för rutinmässig klinisk användning.

Således slutar man att starta anti-tuberkulär kemoterapi nästan empiriskt baserat på en mängd upptäckter, som även är fjärrrelaterade inte relaterade till den faktiska demonstrationen av AFB. Det är rimligt att tänka om vi kan utarbeta kriterier för diagnos av TB med en rimlig grad av noggrannhet (som bestämt, sannolikt eller osannolikt) för att ändra kriterier för ATT från empirisk till objektiv.

Detta ämne, som är ett resultat av olika åsikter från olika fält (medicin, patologi, mikrobiologi och kirurgi), kommer att se på problemet med diagnos av tuberkulos, speciellt av den extra pulmonella sorten. Varje deltagare presenterades endast med en uppsättning frågor som en uppsättning riktlinjer för att utforma sin åsikt i den efterföljande diskussionen.

Läkarens synvinkel:

Frågorna?

(a) Som en läkare, vilka typer av tuberkulos möter du förutom lungtubberkulos?

(b) I hur många fall av olika former av tuberkulos isolerar du AFB (direkt smält och kultur)?

(d) Vilken är grunden för behandlingen i sådana fall?

(e) Kan denna grund användas för att utveckla ett poängsystem för diagnos av lungtubberkulos?

Det kommer inte vara olämpligt att säga att TB är troligen brödet och smöret till varje familje läkare, och från och med idag är det inte begränsat till de fattiga och de undernärade. Det påverkar de välnärda och de rika också, och här är manifestationerna annorlunda än vad vi hittills har känt.

Detta är också den grupp som lider av atypiska extralungfall, vilket kan vara svårt att diagnostisera. Exempel på sådana fall skulle inkludera FUG (feber av okänt ursprung), tuberkulos av ben och leder, CNS tuberkulos, perikardial tuberkulos, buk tuberkulos, genital tuberkulos, för att bara nämna några.

I dessa typer av tuberkulos, även i de bästa av centra, är isolationshastigheterna extremt låga. Detta skulle inte troligen vara viktigt i ett utvecklat land där TB utgör en mycket liten del av sjukdomstillstånd, men det är av stor oro för oss, eftersom brist på objektiva kriterier skapar problem. Å ena sidan kan det försena institutionen av behandling i ett genuint fall samtidigt. Det kan leda till överbehandling. Jag känner personligen att det inte är okej att försöka utnyttja det stora kliniska materialet som

Från en patologs synpunkt:

Frågorna?

(a) Hur ofta får du se tuberkulos i patologiska exemplar?

(b) Hur många av dessa exemplar visar faktiskt sura fasta baciller?

(d) Hur ofta rapporterar du tuberkulos positivt utan demonstration av AFB?

(e) Tror du att det är nödvändigt eller korrekt att vänta på demonstration av AFB för en sjukdom som TB, vilket kan orsaka utbredd och irreparabel förstörelse, vilket ofta beror på en immunreaktion snarare än AFB?

(f) Kan vi utveckla ett alternativ till demonstration av AFB patologiskt baserat på ett poängsystem för olika fynd på histopatologi beroende på deras relativa betydelse och specificitet?

(g) Om ja, kan du föreslå ett sådant poängsystem för patologiska fynd?

"Kaptenen till alla dessa dödsmän" förblir en titel som är lämplig för tuberkulos. Denna sjukdom är fortfarande den enskilt största mördaren, en tredjedel av världens befolkning är infekterad. Kliniskt är lungtubberkulos den vanligaste formen av sjukdom som uppstått. Patologen ser emellertid främst extra-pulmonell sjukdom, viz. cytologiska prover, såsom exfoliativ och fin nål-aspirationscytologi och kirurgiskt utövad vävnad.

I cirka 18 procent av de cytologiska aspiraten är diagnosen som erbjuds tuberkulos eller tyder på sjukdomen. Den vanligaste platsen för engagemang är lymfkörteln. Andra platser inkluderar ben och leder, bukmassor, hud och epididymis. Tjugofem procent av effusions-pleural / peritoneal är från patienter med tuberkulos.

Vid kirurgisk patologi har endast omkring två procent av vävnaden sänt en tuberkulös etiologi. Bland dessa tarmtubberkulos är vanligast. Andra platser är ben, hud, lymfkörtel och endometrium. Vävnadssvar i cytologi och histopatologi är jämförbara. Tuberkulös lymfadenit illustrerar bäst de morfologiska mönstren som ses.

Tre typer vävnadsreaktionsmönster ses:

(1) Övervägande granulomatös inflammation i en reaktiv bakgrund,

(2) granulom med nekros och

(3) Nekros ensam.

Högre AFB-positivitet ses i cytopatologi än i histopatologi. Mönster 1 visar sällan AFB-positivitet Granulom med nekros [mönster 2] och nekros ensam [mönster3] visar hög AFB-positivitet upp till sjuttiofem procent. Nekrotiska utslag [mönster 3], som är AFB-negativa, måste utsättas för odlingsstudier.

En diagnos som tyder på tuberkulos görs i avsaknad av AFB när de morfologiska mönstren ses 1 eller 2. Graden av förtroende ökar i närvaro av AFB. Positiv AFB-färgning i histopatologi är mindre än 1 procent. Här görs en diagnos av tuberkulos ofta på basis av morfologiska mönster ensam.

Uteslutningen av simulatorer såsom svamp- eller parasit sjukdom görs också genom analys av vävnadsreaktionsmönster. Ett positivt direktstryk av sputum eller aspirat för AFB med lämpliga fynd på patologi / klinisk presentation / radiologisk bild kan fungera som ett presumtivt bevis på tuberkulos, vilket bör följas av behandling.

Direct smear examination kan inte specifikt identifiera AFB som patogen eller på annat sätt. En definitiv diagnos av tuberkulos kan därför endast göras genom isolering och identifiering av mykobakterier från ett kliniskt prov i kulturen.

Konventionella odlingsmetoder kräver från 4 till 8 veckor för att upprätta en diagnos. Andra tekniker för snabb diagnos som direktförstärkningstest kan ge resultat om 5 till 6 timmar. Den huvudsakliga nackdelen med sistnämnda är ett positivt resultat även när mykobakterierna är avvikande, exorbitant kostnad och genomförbarhet endast i tertiära vårdcentraler.

Femtio procent av patienterna med direktutslag negativt för AFB är sannolikt kulturella positiva. Atypiska mykobakterier kan också identifieras genom odling; i en studie sågs dessa hos 6% av immunokompetenta patienter.

Isoleringen av M. tuberculosis enligt kulturen är guldstandarden för diagnosen tuberkulos, men det är osannolikt att enkelheten för direkt smältundersökning för AFB i sputum, FNA eller kirurgiskt material vid tillgången till sjukvården inte överträffas av kultur eller annan sofistikerad teknik.

Mikrobiolog och diagnos av tuberkulos:

Frågorna?

(a) Hur många av de sputumprover som mottagits av dig demonstrerar eller växer AFB?

b) Förutom sputum, hur ofta visar du eller växer AFB från andra exemplar du får?

(d) Tror du att Bactec-systemets tillgänglighet kommer att förbättra kultursatserna för AFB?

(e) Tänker du som mikrobiolog att TB ska kunna diagnostiseras utan demonstration av AFB?

(f) Är du medveten om hur många av dina fall som är negativa för AFB behandlad som tuberkulos av läkare?

(g) Tror du att med bättre sammanhållning kan det vara möjligt att utveckla ett poängsystem för att underlätta diagnos av TB i avsaknad av AFB?

Avdelningen för mikrobiologi tar emot cirka 6000 prover från misstänkta fall av lungtubberkulos som tillhör alla åldersgrupper. Cirka 75 procent av dessa prover från lungtubberkulosegruppen består av sputum, gastrisk aspirat, pleurvätska och bronkoalveolärspray, vars fördelning är 85, 10, 3 respektive 2 procent.

Nästan alla gastric aspirat hör till den pediatriska åldersgruppen, där som sputumprover är från ungdomar och vuxna patienter. Cirka 15 procent av sputumproverna som skickas till laboratoriet visar antingen och / eller växer AFB genom konventionell smörjning (ZN-fläck) och kultur (tillväxt på LJ-medium) undersökning.

De återstående 25 procentproverna från misstänkta fall av extra pulmonell tuberkulos utgörs av endometriella biopsier (60%), pus (20%), urin (10%), ascitisk vätska (7%) och få prov vardera av lymfkörtel aspirat, hudbiopsi, CSF, perikardialvätska, benmärg och semen står för resterande 3 procent.

AFB demonstreras och / eller odlas med konventionella metoder i ungefär 7-15 procent av dessa prov, t.ex. i pus (15%), endometriell biopsi (7%), ascitisk vätska (8%), urin (5%), lymf nod aspirat (20%) och ibland i de återstående proven. Den rekommenderade tolkningen och sätten att rapportera utstryk av en mikrobiolog finns nedan (tabell 1).

Den snabba radiometriska mätningen av bakteriell tillväxt förblir provinsen av några privilegierade centra. Tillväxten detekteras inom 2-12 dagar genom att mäta mängden radioisotop-märkt CO ₂ frigjort under tillväxten och metabolismen av mykobakterier närvarande i det flytande mediet. Det är en mycket känslig teknik och genom att lägga till ytterligare tester på den för snabb bekräftelse av isolat för M. Tuberculosis, har specificiteten också ökat markant.

Det har emellertid sina inneboende nackdelar, nämligen kostsam instrumentering och underhåll, oförmåga att observera kolonimorfologi och upptäckt av blandade kulturer, överväxt av föroreningar, behov av bortskaffande av radioaktiva material och omfattande användning av nålar. I allmänhet är odlingsteknikerna (konventionella och radiometriska) känsligare jämfört med smältundersökning. Kulturerna kan upptäcka så få som 10-100 organismer per ml prov, medan 5000-10 000 organismer per ml sputum krävs för att detekteras genom smörjundersökning.

Guldstandarden för diagnos av bekräftad tuberkulos är genom demonstration av AFB i smear och / eller kultur. Detta skulle inte bara möjliggöra att bekräfta diagnos men även kulturen och känsligheten skulle bidra till att demonstrera motståndsmönstret. De sannolika eller misstänkta fallen ska emellertid alltid behandlas av klinikern enligt klinisk bedömning och stödjande undersökningar.

Vad kirurgen tänker och gör?

Frågorna?

(a) Vilka är de typer av tuberkulos som du som kirurg får se oftast?

(b) Hur ofta spelar du en aktiv kirurgisk roll i diagnosen tuberkulos och i vilka typer av sjukdomar?

c) Finns det några perioperativa resultat som kan hjälpa till med diagnosen tuberkulos positivt och med självförtroende?

(d) Tror du att sådana perioperativa funn kan formuleras i ett poängsystem som kan tillämpas på diagnosen tuberkulos?

(e) Tror du att en kirurg kan spela en mer aktiv roll i diagnosen och hanteringen av tuberkulos och på vilket sätt?

Yttrande 1:

Även om tuberkulos presenterar i alla förklädningar, innefattar de typer som vanligtvis uppträder av en kirurg abdominal (inklusive genitourinary), lymfkörteltberkulos, ano-rektal variation eller presentation i form av klumpar och massor. Kirurg blir vanligtvis involverad i olyckshändelse i nödfall där han snubblar över en operativ eller en klinisk överraskning.

Eftersom konventionell diagnos av tuberkulos fastställs efter att ha fått några histologiska / cytologiska eller bakteriologiska bevis, är en kirurg ibland inblandad för att samla provet från vissa tillgängliga platser. Detta kan vara i form av vissa diagnostiska kirurgiska ingrepp som diagnostisk laparoskopi eller laparotomi och excision / incision biopsi där FNAC är avgörande.

Scenariot är annorlunda i de två situationer som beskrivs ovan. Vid akutinställning är det vanligen en mängd olika buk-TB som en kirurg möter i form av tarmobstruktion eller perforering med eller utan peritonealt engagemang.

I avsaknad av några histologiska, cytologiska eller bakteriologiska bevis, bidrar bruttoutseendet hos drabbat visköst, andra peroperativa fynd och framför allt graden av misstanke utöver kirurgens intuition till diagnosen. Detta spelar i sin tur en viktig roll när det gäller att bestämma vilken typ och omfattning kirurgi har.

De; åldersgammal praxis att få bäras av föreställningen att tuberkulos, som är en tredje världsstigma, är orsaken, om inte det visat sig att det ibland gör patienten att betala dyrt. Sålunda, trots vissa uppenbara brutna tuberkulära egenskaper, är känsligheten av denna " " Är variabel, subjektiv och behöver standardisering.

Kopibokfynden av tuberkulär buk innehåller små multipelbara strikturer, transversella sår, mesenterisk lymfadenopati, förutom att bukhinnan är studded med flera tuberkler och närvaro av askvätska etc. Listan är lång och vid vilken tidpunkt som helst bara några av Dessa egenskaper kan hittas för att tillgodose vår kliniska nyfikenhet.

Också den åldriga tron att det alltid är en enda patologi som ska förklara hela klinisk bild har låtit oss ner många gånger med tuberkulos som åtföljer huvudsjukdomen. Detta händer mycket ofta med maligniteter, då tuberkulos kan förvirra den kliniska bilden.

Tuberkulos är en stor efterligning måste ha varit orsaken till det styva protokollet om obligatorisk demonstration av AFB innan märkning av en patient tuberkulär. Efter att ha sagt det är det ganska välkänt att demonstration av AFB är möjlig i endast 5 till 40 procent av fallen (detta inkluderar försök som utförs i Indien och utomlands).

En majoritet av dessa fall var av lungtyp, var som möjligt är möjligheterna högre. Med den senaste epidemin av HIV-infektioner är det den extra-pulmonala typen, som har kommit tillbaka med hämnd, och kirurgen brukar möta denna variation. Demonstration av AFB är vanligtvis inte möjligt även om det kan vara önskvärt.

Preoperativ diagnos är möjlig i endast så låg som 40-50 procent av fallen, även i vårt land där sjukdomen finns runt. Undersökningar som PGR eller polymeraskedjereaktion men rimligt känsliga har begränsningar av kostnad och felaktiga avläsningar när patienten har tagit ATT, även i en vecka.

Därför är diagnosen tuberkulos vid de flesta tillfällen baserad på kliniska egenskaper, vissa hematologiska undersökningar, radiologiska undersökningar, det är röntgenbröstet (även om positiviteten i extra lungformer kan vara mindre än 25%), bariumkontraststudier och cytologiska (FNAC ), histologiska eller sällan bakteriologiska fynd utöver den behandlande kirurgens kliniska misstankar. Vid en given tidpunkt hos en patient med tuberkulos är det sällsynt att hitta alla undersökningar avgörande.

En kirurg kan spela en mycket aktiv diagnostisk roll i situationer där diagnosen inte är kliniskt uppenbar. Scenen förändras snabbt med diagnostisk laparoskopi och andra minimalt invasiva diagnostiska modaliteter som ersätter diagnostisk laparotomi etc .; därigenom reducerar sjukligheten signifikant.

De typiska laparoskopiska fynden observerade i peritoneal och andra former av buk tuberkulos är upptagna som bevis tillräckliga för att starta ATT i väntan på ankomsten av histologisk rapport. Resultaten är i stort sett standardiserade.

Villkor som "empirisk terapi" eller terapeutisk prövning kan låta väldigt icke-vetenskapliga och bör ideellt ersättas av ett enhetligt eller standardiserat diagnostiskt tillvägagångssätt baserat på kliniska och operativa fynd mot bakgrund av ett högt misstankindex.

Detta bör ta hänsyn till hur ofta en kirurg gör olika observationer preoperativt per operativt och medan patienten är på kemoterapi. Detta kan ske i form av ett poängsystem som undviker den blint givna terapeutiska prövningen som har sina egna fallgropar.

Empirisk terapi förändrar sjukdomsförloppet och fördröjer därigenom diagnosen och förvirrar den histologiska bilden, t ex den kan omvandla ett fallande granulom till en non-caseating som gör differentialdiagnos från Crohns sjukdom etc. svår.

Ibland kan detta vara orsaken till en dödlig fördröjning. Men det här är bara en sida av myntet när det gäller Indien. där i termer av en akut kliniker terapeutisk prövning är ett mycket säkert vapen. Hela konceptet är baserat på den hårda verkligheten att tuberkulos ligger runt oss, men vi kan inte visa AFB som ett bevis på sjukdomen hos mer än hälften av patienterna.

Det är därför obligatoriskt att organisera hela diagnostikmetoden i någon form av ett poängsystem, vilket skulle inkludera alla aspekter av sjukdomsprocessen och viktigast av brutto- och endoskopiska / laparoskopiska operativa fynd, vilket underlättar en tidig diagnos med säkerhet och självförtroende. Detta skulle inte bara hjälpa till med att börja behandlingen tidigt, men också göra ett enhetligt protokoll när det gäller diagnos och hantering även på nivån hos en bosatt läkare vilket gör det "idiot proof" .

Yttrande 2:

Problem och problem kring diagnostik och behandling av tuberkulös infektion och sjukdom är mer komplicerade än någonsin. Diagnos av tuberkulos vid inställning av atypiska och ovanliga presentationer, och behandling av tuberkulos vid fastställandet av brutto undernäring, substandarddroger, resistens mot flera läkemedel och samtidig infektion med HIV kan vara utmanande.

De vanligaste typerna av tuberkulös infektion som kirurgen upplever är tuberkulös lymfadenit, buk tuberkulos (tuberkulär enterit och tuberkulär peritonit) och genitourinär tuberkulos. HIV och TB, och MDR-TB är de andra utmanande områdena som konfronterar kirurgen.

I TB-lymfadenit är en kirurgs roll vid diagnos begränsad på grund av att lymfkörteln är lättillgänglig för FNAC. Mycket ibland krävs en excisionsbiopsi om en FNAC är otillräcklig eller om svullnaden inte återhämtar sig med anti-tuberkulär terapi. Det är dock tuberkulos i buken som presenterar den mest skrämmande utmaningen för kirurgen. Dess ospecifika symptom och långvarig kurs går oupptäckt under långa perioder tills de uppvisar livshotande kirurgiska komplikationer.

Nonspecifik buksmärta, förändring i tarmvanor (vanligtvis kronisk steatorrhoic diarré), anorexi, illamående, kräkningar, lågkvalitativ feber och viktminskning är några vanliga symptom. Fysiska fynd är vanligtvis frånvarande i de tidiga stadierna och kan i avancerade fall visa en högre kvadrantmassa, ascites eller distanserade tarmslingar.

Utan ett högt misstankindex är diagnosen TB-buken svår. Kliniska och radiografiska fynd är i allmänhet ospecificerade. Den slutgiltiga diagnosen kräver identifiering av tuberkelbacillus i vävnad genom smet eller kultur eller genom definitiv histopatologi.

Laparotomi kan uppvisa små tarmsträngningar (ofta flera), en ileokalisk massa, förtjockad inflammerad tarmvägg, flera serosala tuberkler, förstorade och fallande lymfkörtlar, täta vidhäftningar eller ascites. Även om intraoperativa fynd är mycket suggestiva, kommer endast histopatologi att klara diagnosen.

Med tanke på den höga förekomsten av extra pulmonell TB i Indien har kirurgen ansvaret för att diagnostisera sådana fall tidigt och att behandla dem aggressivt. Varje patient med ospecifika abdominala symtom, speciellt smärta och steatorrhoic diarré som varar mer än två år och som inte svarar mot anti-amebisk behandling, bör starkt misstänks vara tuberkulär, även om inga lung- eller systemiska symptom saknas.

En viktig faktor som komplicerar behandling i Indien är den utbredda fattigdom och undernäring av den drabbade befolkningen, inte bara minskar kroppens motståndskraft mot infektionen utan påverkar också efterlevnaden av behandlingen.

Det stora antalet patienter med abdominalskoch men utan lunglidor väcker misstanken om att smittad mjölk är en viktig infektionskälla, särskilt med tanke på den totala avsaknaden av veterinärundersökning av mjölkbärande nötkreatur i Indien. Eftersom gastrointestinalt tuberkulos kan föregå diagnosen AIDS med så många som 7 år, bör HIV-testning också göras obligatoriskt hos patienter med extra pulmonell TB. Frågor ställdes också inför en barnläkare, en radiolog och en bröst- och TB-specialist och vi hoppas kunna få svar under paneldiskussionen.